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Malattia di Hirschsprung
Microscopia ottica di mucosa del colon in un caso di malattia di Hirschsprung
Malattia rara
Cod. esenz. SSN	RN0200
Specialità	pediatria, digestive system surgery e gastroenterologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
OMIM	600156, 606874, 606875, 608462 e 611644
MeSH	D006627
MedlinePlus	001140
eMedicine	178493
Sinonimi
Megacolon congenito agangliare
Eponimi
Harald Hirschsprung Giuseppe Mya Frederik Ruysch
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La malattia di Hirschsprung (HSCR), o megacolon congenito agangliare, è una malattia congenita dell'intestino caratterizzata dall'assenza, per un tratto del canale alimentare, del plesso mioenterico e del plesso sottomucoso, che garantiscono la coordinazione dei movimenti peristaltici intestinali.^[1][2]

Deve il suo nome al medico danese Harald Hirschsprung che per primo la descrisse nel 1886. Tuttavia è nota anche come malattia di Mya, da Giuseppe Mya, e come malattia di Ruysch, da Frederik Ruysch.^[3]

Ha una incidenza di circa 1 caso ogni 5.000 nati vivi e dimostra un'evidente predilezione per il sesso maschile, con un rapporto tra maschi e femmine pari a 4:1.^[1] Nel sesso femminile la malattia è presente soprattutto a segmento lungo, ovvero coinvolge un ampio tratto di intestino, mentre nel maschio a segmento corto, ovvero limitato al retto-sigma. Il 10% dei casi si manifesta in pazienti con sindrome di Down.^[1][4]

Si tratta di una malattia multigenica^[5] malattia genetica, osservata inizialmente in pazienti affetti da trisomia 21^[6]. Successivamente sono state dimostrate correlazioni con delezioni dei geni EDNRB, situato sul cromosoma 13 (-q22)^[7][8], RET, sul cromosoma 10 (-q11.2)^[9], e ZFHX1B, sul cromosoma 2 (-q22).^[10][11] Nel 70% delle forme lunghe di affezione è il gene coinvolto è RET.^[12][13]

È stato osservato che la mutazione alla base del morbo di Hirschsprung, a carico del gene RET, è di tipo loss-of-function; essa è correlata a una mutazione di tipo gain-of-function nel medesimo locus, che a sua volta provoca la patologia MEN2 (neoplasie endocrine multiple di tipo 2). Ciò è un tipico esempio di eterogeneità allelica clinica. Studi recenti dimostrano come possa esserci un'associazione tra anomalie congenite del rene e del tratto urinario (CAKUT) e la malattia di Hirschsprung.^[14]

La malattia è dovuta ad anomalie di sviluppo e maturazione del sistema nervoso enterico a partire dalle creste neurali. Ne consegue l'assenza di gangli dei plessi mioenterico di Auerbach e sottomucoso di Meissner per un'estensione variabile, che si manifesta clinicamente con un'assenza di peristalsi nel tratto agangliare.^[1]

È sempre interessato il retto e solitamente anche il colon sigmoideo. Meno frequentemente è interessato l'intero colon, mentre in casi del tutto eccezionali tutto l'intestino.^[1]

Si manifesta in età molto precoce, generalmente nei primi giorni di vita, e si presenta quasi costantemente con ritardata emissione del meconio.^[2] È tuttavia generalmente riconosciuto che il quadro clinico di presentazione della malattia di Hirschsprung può risultare molto variabile per forma e severità. Spesso l'emissione di meconio risulta parziale, piuttosto che ritardata.^[15] Paradossalmente, diarrea cronica, associata a segni e sintomi di proctite, possono costituire la prima manifestazione.^[16]

Possono individuarsi quattro quadri clinici principali^[17]:

1. occlusione neonatale persistente: ben presto l'accumulo di feci e gas nel colon dilatato, al di sopra del segmento agangliare, diviene estremo, e non è più possibile un'attività motoria compensatoria a carico del colon normale. Il quadro clinico è caratterizzato da assenza di evacuazioni spontanee, distensione addominale ingravescente e vomito. La sovradistensione del colon e il danno della parete possono tragicamente evolvere nell'embolismo gassoso del sistema portale. Questo quadro necessita di una precoce colostomia derivativa sul segmento di colon normogangliare (colostomia di livello);
2. costipazione cronica progressiva: quando i segni iniziali, legati alla ritardata emissione di meconio, si risolvono spontaneamente o con la semplice stimolazione rettale, e subentra un quadro di stipsi cronica progressiva, che risponde ai normali clisteri di pulizia o a determinati lassativi. I pazienti di questo gruppo, quando correttamente diagnosticati, giungono all'intervento chirurgico radicale senza la necessità di eseguire un intervento colostomico d'urgenza;
3. esordio sfumato con evoluzione ostruttiva: quando i pazienti presentano per settimane o mesi segni lievi di malattia, seguiti da un periodo di stipsi ostinata, che evolve in ostruzione cronica. Questi bambini manifestano una grave distensione gassosa dell'addome; all'impossibilità di emissione di gas per la sovradistensione colica, si associano aumentati processi di crescita batterica. È comune il riscontro di segni di distrofia generale con anoressia, episodi infettivi ricorrenti, eventuale anemia ipocromica e ipoproteinemia. Se non trattato chirurgicamente il quadro evolve verso gravi crisi subocclusive o verso l'enterocolite secondaria;
4. enterocolite precoce secondaria^[18]: quando compare “diarrea paradossa”^[17], con feci liquide, maleodoranti, miste a muco. Il quadro è il risultato delle alterazioni della mucosa colica legate alla stasi fecale, alla sovracrescita batterica, al reflusso fecale cieco-ileale. Questo tipo di presentazione non può trovare completa spiegazione nelle sole ragioni meccaniche, sono state infatti documentate complesse alterazioni immunitarie nella mucosa dei soggetti che manifestano enterocolite associata a HSCR. La perdita di liquidi ed elettroliti può evolvere verso l'acidosi metabolica, o persino morte per shock settico.

La diagnosi della malattia di Hirschsprung non è difficile e solitamente anche la sola clinica può essere sufficiente; essa entra in diagnosi differenziale con la stipsi ostinata secondaria a fecaloma, ma se ne differenzia per l'età d'insorgenza. Nel primo caso questa si manifesta precocemente e, all'esplorazione rettale, l'ampolla risulta vuota; nel secondo caso l'insorgenza è verso i 4-5 anni e l'ampolla risulta piena di feci.^[2]

La diagnosi può essere effettuata tramite l'esecuzione di un clisma opaco dell'intestino, di una biopsia rettale^[19] e di una manometria anorettale, se si tratta di bambini più grandicelli o adulti.^[2]

In particolare alla biopsia, che rappresenta lo standard di riferimento per la diagnosi, si osserva l'assenza di gangli nervosi nella tonaca muscolare e nella sottomucosa, associata a incremento di fibre nervose positive alla tecnica di colorazione della acetilcolinesterasi^[20] (vedi Illustrazione sezione bioptica colorata) . Quasi costantemente si assiste a dilatazione e ipertrofia del tratto di colon normale posizionato a monte di quello affetto. La mucosa può risultare infiammata e può ulcerarsi. La diagnosi di certezza è raggiunta, tuttavia, solo tramite colorazione per l'acetilcolinesterasi dei campioni di sottomucosa.^[1]

Il trattamento della malattia di Hirschsprung è chirurgico^[21] e prevede la rimozione del tratto agangliare di intestino^[22], successivamente alla riduzione del diametro del megacolon a monte tramite lavaggi rettali o il confezionamento di una colostomia temporanea. Quest'ultima è preferibilmente da evitarsi, per via dell'alta incidenza di infezioni. L'intervento deve preferenzialmente essere effettuato il prima possibile, ovvero nei primi giorni-settimane di vita.^[2]

Sono state descritte tre tecniche chirurgiche principali^[2]:

• Tecnica di Swenson^[23][24] (1948): consiste nella resezione del tratto sprovvisto di gangli e dell'abbassamento del tratto a monte fino all'ano;
• Tecnica di Duhamel^[25] (1956): è simile alla precedente, ma prevede la conservazione del retto, dietro al quale viene abbassato il colon funzionale;
• Tecnica di Soave^[26] (1960): questo intervento, facilmente eseguibile anche per via laparoscopica, prevede la rimozione della mucosa intestinale e l'abbassamento, all'interno del retto, del colon funzionale.

La mortalità della malattia di Hirschsprung è solitamente inferiore al 3%, ma può raggiungere il 10% nei casi di enterocolite e nei casi in cui il tratto agangliare raggiunga l'ileo^[2]. Complicanza principale dell'intervento chirurgico può essere la costipazione post-operatoria persistente (7%-13% dei casi).

• Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione, Milano, Springer-Verlag, 2008, ISBN 978-88-470-0707-9.
• Robbins & Cotran, La basi patologiche delle malattie, Milano, Elsevier Italia, 2006, ISBN 88-85675-53-0.
• Harrison, Principi di medicina interna, 16ª ed., Milano, McGraw-Hill, 2005, ISBN 88-386-2999-4.
• Renzo Dionigi, Chirurgia, Milano, Masson - Elsevier, 2006, ISBN 88-214-2912-1.

• Sindrome da tappo di meconio
• Enterocolite di Hirschsprung
• Atresia anale
• Megacolon
• Ipoganglionosi del colon
• Disganglionosi
• Desmosi intestinale

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su malattia di Hirschsprung

• (EN) congenital megacolon, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.

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