Dipendenza

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Lo schema mostra il grado di dipendenza e di danno fisico di alcune sostanze stupefacenti.

Per dipendenza si intende un'alterazione del comportamento che da semplice o comune abitudine diventa una ricerca esagerata e patologica del piacere attraverso mezzi o sostanze o comportamenti che sfociano nella condizione patologica. L'individuo dipendente tende a perdere la capacità di un controllo sull'abitudine.[1][2]

Il DSM-V e l’ICD-10, i testi di riferimento internazionale per la diagnosi psichiatrica, indicano il segno cardinale della dipendenza nell’uso compulsivo di una sostanza a dispetto della consapevolezza delle conseguenze negative, in sostanza la perdita del controllo volontario del comportamento.

Gli avanzamenti delle neuroscienze hanno portato a far luce su alcuni dei meccanismi cerebrali correlati alle dipendenze. Il modello di spiegazione neurobiologico della dipendenza sembra corroborato dai risultati sperimentali sui modelli animali, e anche dai numerosi reperti ottenuti con le nuove tecniche di visualizzazione in vivo delle funzioni del cervello umano, come la PET e la risonanza magnetica funzionale. Questi strumenti di indagine sembrano rilevare specifiche alterazioni funzionali e anche strutturali, per questo croniche, nel sistema nervoso centrale dei soggetti dipendenti.

Per queste ragioni, la dipendenza come malattia è concettualizzata come una patologia cronica del cervello. Il modello concettuale della dipendenza come malattia cronica del cervello, è esemplarmente illustrato da un citatissimo lavoro di Alan Leshner uscito nel 1997 su Science. All’epoca direttore del National Institute on Drug Abuse statunitense – il più grande ente mondiale per lo studio e l’intervento sulle tossicodipendenze - Leshner scriveva che nei soggetti vulnerabili l’uso prolungato di sostanze modifica le strutture e le funzioni del sistema nervoso centrale facendo scattare “un interruttore metaforico nel cervello” che porta alla “condizione di dipendenza, caratterizzata dalla ricerca e dall’uso compulsivo”[3]. L'idea della dipendenza come malattia cronica del cervello ad andamento recidivante presenta tuttavia alcune serie incongruenze, come il fatto che molto spesso gli individui superano questa condizione senza ricorrere a cure, oppure che l'azione stessa delle sostanze psicoattive e la loro capacità di indurre dipendenza sono modulate da numerosi fattori di tipo psicologico e sociale[4].

La dipendenza clinica da più sostanze o comportamenti in contemporanea o in sostituzione di uno di essi, in un preciso schema ricorrente e a lungo tempo, prende il nome di polidipendenza.[5]

Tipologie e cause delle dipendenze

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Dal punto di vista degli effetti è utile suddividere la dipendenza in dipendenza fisica (dipendenza da sostanze, con alterazione dello stato biologico) e dipendenza psichica (dipendenza di tipo comportamentale, con alterato stato psichico).

La dipendenza fisica, prodotta essenzialmente dai condizionamenti neurobiologici, è superabile con relativa facilità; la dipendenza psichica, difficile punto nodale della tossicodipendenza, richiede interventi terapeutici lenti, complessi e ad ampio raggio, coinvolgendo spesso i familiari che stanno attorno alla persona dipendente. Le forme più gravi comportano dipendenza fisica e psichica con compulsività, cioè, ad esempio, con bisogno di assunzione ripetuta della droga da cui si dipende per risperimentarne l'effetto psichico ed evitare la sindrome di astinenza.

La compulsività si associa al bisogno di assumere la droga (e in genere la sostanza o il comportamento stimolante la dopamina) in dosi sempre maggiori, perché si crea assuefazione, con un innalzamento della soglia di tolleranza e nello stesso tempo desensibilizzazione: per avere lo stesso piacere nei recettori servono quantità maggiori di dopamina (che vengono tollerate, ma allo stesso tempo si è meno sensibili), e in secondo luogo a parità di dopamina prodotta nel cervello servono quantità sempre maggiori dello stimolante.

Dal punto di vista delle cause si può dipendere patologicamente da:

La dipendenza si presenta non solo con un eccesso dei neurotrasmettitori (dopamina), ma anche con un loro deficit. Ad esempio, la coazione a ripetere e la mania di ordine e pulizia si manifestano come una dipendenza, e sono sintomi di una carenza di serotonina.

Non sempre si è dipendenti da droghe, alcol, farmaci o sostanze stupefacenti, ma si può essere dipendenti anche da oggetti di uso comune come computer ecc, o attività quotidiane, questo tipo di dipendenza viene chiamata "dipendenza psicologica", questo tipo di dipendenza provoca effetti come: sbalzi di umore, perdita temporale, mal di testa ecc.

Gli studi di biochimica, di neuroimaging funzionale e di genetica hanno confermato che esiste una stretta relazione neurobiologica tra dipendenza psicologica e dipendenza da sostanze[7]:il gioco d'azzardo o il sesso rappresentano infatti esperienze capaci di attivare i circuiti responsabili della gratificazione nello stesso modo in cui vengono attivati dal consumo di sostanze psicoattive.

Uno studio del 2007[8] ha mostrato per la prima volta le aree del cervello coinvolte nel processo decisionale. I neuroni della corteccia orbitofrontale e della cingolata anteriore sono le aree del cervello attivate per prendere qualsiasi decisione, sia cruciali (il tipo di scuola, un lavoro) sia che si tratti di scelte banali (come mangiare o bere qualcosa). Rispettivamente, l'attività neuronale viene modulata nella orbifrontale in proporzione alla gravità della decisione (identificare l'alternativa migliore), e nella cingolata in base alla rispondenza alle aspettative di partenza (seguire l'alternativa che si è valutata migliore).

La cingolata anteriore era oggetto degli stimoli più forti per il confronto fra pay-off atteso, probabilità di successo e costo in termini di tempo e sforzo richiesti.[9]
A riprova, chi presentava danni in queste aree tendeva a comportamenti autolesionistici, con la stessa dinamica delle dipendenze, vale a dire a scegliere l'alternativa peggiore e meno soddisfacente per sé, in modo consapevole e non.[10] Da confermare con ulteriori studi, non adegua l'attività neuronale e quindi i tempi all'importanza delle decisioni (impulsività su scelte cruciali, contro tempi lunghi per decisioni del quotidiano).

Criteri diagnostici

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Secondo il DSM

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Lo stesso argomento in dettaglio: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

La diagnosi delle varie dipendenze si basa universalmente sui criteri indicati nel manuale internazionale di statistica e diagnostica dei disturbi mentali (DSM), strumento di diagnosi che applica la relativa stabilità dell'analisi descrittiva dei sintomi di patologie mentali in un periodo minimo di osservazione. Secondo il DSM,

«Per dipendenza si intende una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione e a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

  1. tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
    1. il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato;
    2. un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza;
  2. astinenza, come manifestata da ciascuna dei seguenti:
    1. la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche);
    2. la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza;
  3. la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto;
  4. desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;
  5. una grande quantità di tempo viene spesa nel procurarsi la sostanza (per esempio, recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per esempio, fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi effetti;
  6. interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell’uso della sostanza;
  7. uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per esempio, il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del peggioramento di un’ulcera causato dell’assunzione di alcol)»

(DSM-IV-TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, text revision, pp. 219-220)

Nuovi criteri diagnostici

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Nel 2006 è stata pubblicata in Italia una ipotesi di nuovi criteri diagnostici delle dipendenze patologiche o addictions:[15]

A) Persistente e ricorrente comportamento di dipendenza maladattivo che conduce a menomazione o disagio clinicamente significativi, come indicato da un totale di cinque (o più) dei seguenti criteri [con almeno due da (1), di cui uno è (c), due da (2) e uno da (3)] per un periodo di tempo non inferiore ai 12 mesi.

1) Ossessività
a) pensieri e immagini ricorsivi circa le esperienze di dipendenza o le ideazioni relative alla dipendenza (per es. è eccessivamente assorbito nel rivivere esperienze di dipendenza passate o nel fantasticare o programmare le esperienze di dipendenza future);
b) i pensieri e le immagini relativi al comportamento di dipendenza sono intrusivi e costituiscono tensione ed eccitazione inappropriate e causano ansia o disagio marcati;
c) in qualche momento del disturbo la persona ha riconosciuto che i pensieri e le immagini sono prodotti della propria mente (e non suscitati dall'esterno).
2) Impulsività
a) irrequietezza, ansia, irritabilità o agitazione quando non è possibile mettere in atto il comportamento di dipendenza;
b) ricorrente incapacità di resistere e di regolare i desideri di dipendenza inappropriati e gli impulsi a mettere in atto il comportamento di dipendenza.
3) Compulsività
a) comportamenti di dipendenza ripetitivi che la persona si sente obbligata a mettere in atto, anche contro la sua stessa volontà, nonostante le possibili conseguenze negative, come conseguenza delle fantasie di dipendenza ricorrenti e del deficit del controllo degli impulsi;
b) i comportamenti o le azioni di dipendenza coatti sono volti a evitare o prevenire stati di disagio o per alleviare un umore disforico (per es. sentimenti di impotenza, irritabilità, inadeguatezza).

B) I pensieri e i comportamenti di dipendenza ricorrenti e compulsivi impegnano il soggetto per la maggior parte del tempo, o interferiscono significativamente con le sue normali abitudini, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali usuali.

C) I pensieri e i comportamenti di dipendenza ricorrenti e compulsivi non avvengono esclusivamente durante un episodio maniacale, o condizioni mediche generali.

Terapia

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Un centro degli alcolisti anonimi, una associazione di auto-aiuto per guarire dalla dipendenza da alcool.

L'approccio terapeutico più recente contro le dipendenze risulta quello multidisciplinare, con intervento mirato sia in ambito biologico che psicologico.

In ambito biologico lo scopo precipuo è il raggiungimento dell'astinenza (utilizzato soprattutto nelle dipendenze da sostanze, come alcol e droghe). Possono essere impiegati farmaci di tipo ansiolitico e terapie farmacologiche.

In ambito psicologico, di norma affrontato con psicoterapia individuale o di gruppo, invece ci si prefigge l'obiettivo di spingere il soggetto a superare l'ossessiva percezione del bisogno della sostanza o comportamento da cui è dipendente.

Esistono inoltre molte associazioni che utilizzano il programma di recupero del gruppo di "auto aiuto" come terapia contro svariate forme di dipendenza:

Una meta-analisi comparativa pubblicata nel 2014,[16] ha concluso che l'uso dei farmaci antipsicotici nel trattamento della dipendenza da cocaina o da psicostimolanti "non sembrerebbe essere più efficace del placebo nel ridurre il consumo di cocaina e il desiderio (craving) per la cocaina o gli psicostimolanti"[17].
Uno studio clinico comparativo eseguito nel 2018[18] su due coorti di 50 pazienti affetti da psicosi e da disturbo da uso di sostanze, e trattati per 12 mesi con iniezioni intramuscolari a lungo termine rispettivamente di aripiprazolo monoidrato e di paliperidone, ha concluso un miglioramento del quadro clinico, della qualità della vita e una riduzione del craving del campione trattato con aripiprazolo. La ricerca include anche due sperimentazioni a doppio cieco con campione di controllo.

Note

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  1. ^ Angres DH, Bettinardi-Angres K, The disease of addiction: origins, treatment, and recovery, in Dis Mon, vol. 10, ottobre 2008, pp. 696–721, DOI:10.1016/j.disamonth.2008.07.002, PMID 18790142.
  2. ^ American Society for Addiction Medicine, Definition of Addiction, 2012. URL consultato il 25 giugno 2012 (archiviato dall'url originale il 14 giugno 2018).
  3. ^ A. I. Leshner, Addiction is a brain disease, and it matters, in Science (New York, N.Y.), vol. 278, n. 5335, 3 ottobre 1997, pp. 45–47. URL consultato il 18 luglio 2017.
  4. ^ Stefano Canali, La dipendenza come malattia cronica del cervello? - PSICOATTIVO, in PSICOATTIVO, 17 febbraio 2017. URL consultato il 18 luglio 2017.
  5. ^ Pinamonti, Rossin, p.29.
  6. ^ https://www.siipac.it/dipendenza-da-sport/
  7. ^ (EN) Jon E. Grant, Judson A. Brewer e Marc N. Potenza, The neurobiology of substance and behavioral addictions (abstract), in CNS Spectr, vol. 11, n. 12, Cambridge, Cambridge University Press, dicembre 2006, pp. 924-30, DOI:10.1017/s109285290001511x, PMID 17146406. URL consultato il 30 ottobre 2023.
  8. ^ Orbitofrontal Cortex and Its Contribution to Decision-Making, Jonathan D. Wallis, Annual Review of Neuroscience, Vol. 30: 31-56 (Volume publication date July 2007) First published online as a Review in Advance on April 6, 2007
  9. ^ Neurons in the Frontal Lobe Encode the Value of Multiple Decision Variables, J Cogn Neurosci. 2009 June; 21(6): 1162–1178, doi: 10.1162/jocn.2009.21100
  10. ^ Double dissociation of value computations in orbitofrontal and anterior cingulate neurons, Kennerley Behrence Wallis, Natural Neuroscience, 2011 October 30; 14(12): 1581–1589doi: 10.1038/nn.2961
  11. ^ Nestler EJ, Cellular basis of memory for addiction, in Dialogues Clin. Neurosci., vol. 15, n. 4, December 2013, pp. 431–443, PMC 3898681, PMID 24459410.
    «Despite the importance of numerous psychosocial factors, at its core, drug addiction involves a biological process: the ability of repeated exposure to a drug of abuse to induce changes in a vulnerable brain that drive the compulsive seeking and taking of drugs, and loss of control over drug use, that define a state of addiction. ... A large body of literature has demonstrated that such ΔFosB induction in D1-type [nucleus accumbens] neurons increases an animal's sensitivity to drug as well as natural rewards and promotes drug self-administration, presumably through a process of positive reinforcement ... Another ΔFosB target is cFos: as ΔFosB accumulates with repeated drug exposure it represses c-Fos and contributes to the molecular switch whereby ΔFosB is selectively induced in the chronic drug-treated state.41. ... Moreover, there is increasing evidence that, despite a range of genetic risks for addiction across the population, exposure to sufficiently high doses of a drug for long periods of time can transform someone who has relatively lower genetic loading into an addict.»
  12. ^ Malenka RC, Nestler EJ, Hyman SE, Chapter 15: Reinforcement and Addictive Disorders, in Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience, 2nd, New York, McGraw-Hill Medical, 2009, pp. 364–375, ISBN 978-0-07-148127-4.
  13. ^ Glossary of Terms, su Mount Sinai School of Medicine, Department of Neuroscience. URL consultato il 9 febbraio 2015 (archiviato dall'url originale il 10 maggio 2019).
  14. ^ Volkow ND, Koob GF, McLellan AT, Neurobiologic Advances from the Brain Disease Model of Addiction, in N. Engl. J. Med., vol. 374, n. 4, January 2016, pp. 363–371, DOI:10.1056/NEJMra1511480, PMID 26816013.
  15. ^ Daniele La Barbera, Vincenzo Caretti, Giuseppe Craparo, Ipotesi di nuovi criteri diagnostici per l'addiction, in & P Salute e Prevenzione, n. 43, 2006.
  16. ^ (EN) Kishi T1, Matsuda Y, Iwata N e Correll CU., Antipsychotics for cocaine or psychostimulant dependence: systematic review and meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials., in Journal of Clinical Psichiatry, 2013 Dec;74(12):e1169-80., DOI:10.4088/JCP.13r08525, PMID 24434105.
    «Individually, aripiprazole was superior to placebo in regard to CGI-S (P = .001), while olanzapine was inferior to placebo in regard to cocaine craving (P = .03) and risperidone was inferior to placebo in regard to depression (P = .002).»
  17. ^ Trattamenti per la dipendenza da cocaina o da psicostimolanti: una meta-analisi sull’uso degli antipsicotici, su dronet.org, 23 Gennaio 2014. URL consultato il 29 Ottobre 2018.
  18. ^ (EN) Ilaria Cuomo, Georgios D Kotzalidis e Simone de Persis, et al., Head-to-head comparison of 1-year aripiprazole long-acting injectable (LAI) versus paliperidone LAI in comorbid psychosis and substance use disorder: impact on clinical status, substance craving, and quality of life, in Neuropsychiatric Disease and Treatment, vol. 14, 2018, pp. 1645–1656., DOI:10.2147/NDT.S171002, PMID 29950846.

Bibliografia

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  • Lambiase E. (2001), Un disagio tutto da studiare. La dipendenza sessuale: definizione e diagnosi, in: “Attualità in Logoterapia”, 1:95-109.
  • Cantelmi T. & E. Lambiase (2005), La dipendenza da cybersesso. Dall'uso ricreativo a quello patologico delle attività sessuali online, in: "Psicotech", 3, 2: 7-28.
  • Milkman, H. & Sunderwirth, S. (1987). Craving for ecstasy: The consciousness and chemistry of escape. New York: Lexington Books.
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  • Earle, Ralph and Crow, Gregory Lonely All The Time: Recognizing, Understanding and Overcoming Sex Addiction, for Addicts and Co-Dependents New York, New York: Pocket Books 1989
  • Earle, Ralph, and Marcus Earle Sex Addiction: Case Studies and Management New York: Brunner Mazel, 1995.
  • Goodman, A. Sexual Addiction: an integrated approach, Madison, CT, International Universities Press, Inc. 1998, ISBN 0-8236-6063-X
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  • Schaeffer, Brenda Is It Love or is it Addiction? Second Edition Center City, MN: Hazelden, 1997.
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Voci correlate

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