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Servizi di emergenza medica

I servizi di emergenza medica (in inglese EMS Emergency medical services) noti anche come servizi di ambulanza o servizi paramedici, sono servizi di emergenza che forniscono un trattamento e una stabilizzazione pre-ospedaliera urgente per malattie, ferite gravi e trasporto per l'assistenza definitiva.^[1] Sono anche conosciuti come squadra di pronto soccorso,^[2] squadra FAST,^[3] squadra di emergenza,^[4]squadra di ambulanza,^[5] corpo di ambulanza,^[6] squadra della vita ^[7] o con altre sigle come EMAS o EMARS (Employment Medical Advisory Service).

In molti paesi, l’EMS può essere richiesto dai cittadini (così come da strutture mediche, altri servizi di emergenza, imprese e autorità) tramite un numero telefonico di emergenza che li mette in contatto con un presidio di controllo, che poi invierà una squadra adatta alla situazione.^[8] Le ambulanze sono i veicoli principali per la gestione del servizio EMS, anche se alcuni impiegano automobili, motocicli, aerei o barche. Le agenzie possono anche gestire un servizio di trasporto per pazienti non gravi, e alcune sono dotate di squadre di soccorso per garantire servizi di soccorso tecnico.^[9]

Come prima risorsa, l’EMS fornisce il trattamento immediato a coloro che necessitano di cure mediche urgenti. Qualora sia ritenuto necessario, hanno il compito di trasferire il paziente al successivo centro di assistenza. Si tratta generalmente del dipartimento di emergenza di un ospedale. Storicamente, le ambulanze trasportavano solo i pazienti da curare, e tale situazione permane in zone del mondo in via di sviluppo.^[10] Il termine "servizio di emergenza medica" è divenuto popolare quando tali servizi hanno iniziato ad enfatizzare la diagnosi e il trattamento in loco. In alcuni paesi, la maggior parte delle chiamate EMS non si traduce in un paziente condotto in ospedale. .^[11]

I livelli di formazione e qualificazione dei membri e dei dipendenti dei servizi di emergenza medica variano ampiamente in tutto il mondo. In alcuni sistemi, possono essere presenti membri che sono qualificati solo per guidare le ambulanze, senza alcuna formazione medica.^[12] Al contrario, la maggior parte dei sistemi ha dipendenti che possiedono almeno certificazioni di primo soccorso di base, come il basic life support (BLS). Nei paesi in cui si parla inglese, essi sono conosciuti come soccorritori specializzati (in inglese emergency medical technicians EMTs) e paramedici, con questi ultimi che hanno una formazione aggiuntiva come le competenze di advanced life support (ALS). Anche i medici e gli infermieri forniscono assistenza preospedaliera a vari livelli nei diversi paesi.

Il pronto soccorso sul campo è stato realizzato in diverse forme fin dall'inizio della storia documentata. Il Nuovo Testamento contiene la parabola del Buon Samaritano, in cui un uomo che è stato picchiato viene curato da un samaritano di passaggio. Luca 10:34 (NIV) - "Egli andò da lui e gli fasciò le ferite, versando olio e vino. Poi mise l'uomo sul proprio asino, lo portò in una locanda e si prese cura di lui". Durante il Medioevo, i Cavalieri Ospitalieri erano noti per aver prestato assistenza ai soldati feriti sul campo di battaglia^[13]

Il primo utilizzo dell'ambulanza come veicolo specializzato avvenne in battaglia con le ambulances volantes progettate da Dominique Jean Larrey (1766-1842), capo chirurgo di Napoleone Bonaparte. ^{[14] [15]} Larrey era presente alla battaglia di Spira, tra Francia e Prussia, ed era angosciato dal fatto che i soldati feriti non venissero raccolti dalle numerose ambulanze (che Napoleone imponeva di stazionare a due miglia e mezzo dal luogo della battaglia) fino a dopo la cessazione delle ostilità, e cominciò a elaborare un nuovo servizio di ambulanze.^{[16] [17] [18]}Avendo deciso di non utilizzare il sistema normanno delle lettighe per cavalli, si stabilì su carri trainati da cavalli a due o quattro ruote, che venivano utilizzati per trasportare i soldati caduti dal campo di battaglia (attivo) dopo che avevano ricevuto le prime cure sul campo. I progetti di Larrey relativi alle "ambulanze volanti" furono approvati per la prima volta dal Comitato di salute pubblica nel 1794. Larrey entrò successivamente al servizio di Napoleone durante le campagne italiane del 1796, dove le sue ambulanze furono utilizzate per la prima volta a Udine, Padova e Milano, ed egli adattò le sue ambulanze alle circostanze, sviluppando anche una lettiga che poteva essere trasportata da un cammello per una campagna in Egitto.^[19]

Un importante progresso fu fatto (che negli anni futuri avrebbe plasmato la politica relativa agli ospedali e le ambulanze) con l'introduzione di una carrozza per trasportare i pazienti affetti da colera a Londra nel 1832. ^[20] La descrizione relativa alla carrozza, pubblicata su The Times, affermava: "Il trattamento curativo inizia nell'istante in cui il paziente viene messo nella carrozza; il tempo risparmiato può essere impiegato per la cura del paziente; il paziente può essere condotto all'ospedale così rapidamente che gli ospedali possono essere meno numerosi e situati a maggiori distanze l'uno dall'altro".[15] Questo principio delle ambulanze che forniscono cure immediate, permettendo agli ospedali di essere più distanziati, si manifesta nella moderna pianificazione dell'emergenza medica.

Il primo servizio conosciuto di ambulanze con base ospedaliera operava dal Commercial Hospital, Cincinnati, Ohio (ora il Cincinnati General) dal 1865.^[21] Tale servizio fu presto accompagnato da altri, in particolare il servizio di New York fornito dal Bellevue Hospital che iniziò a lavorare nel 1869 con ambulanze che trasportavano attrezzature mediche, come stecche, lavande gastriche, morfina e brandy, rispecchiando la medicina contemporanea.

Un altro primo servizio di ambulanza fu fondato da Jaromir V. Mundy, dal conte J. N. Wilczek e da Eduard Lamezan-Salins a Vienna dopo il disastroso incendio del Ringtheater di Vienna nel 1881. Denominata "Vienna Voluntary Rescue Society", servì come modello per società simili in tutto il mondo. ^[22]

Nel giugno 1887 fu istituita la St John Ambulance Brigade per garantire servizi di primo soccorso e ambulanza in occasione di eventi pubblici a Londra.^[23] Fu costruita sul modello di una struttura di comando e disciplina in stile militare.

Anche alla fine del XIX secolo, l'automobile era in fase di sviluppo, e oltre ai modelli trainati da cavalli, all'inizio del XX secolo le ambulanze erano alimentate a vapore, benzina ed elettricità, riflettendo le tecnologie automobilistiche concorrenti allora esistenti. Tuttavia, la prima ambulanza a motore fu messa in servizio nell'ultimo anno del XIX secolo, con il Michael Reese Hospital di Chicago che ebbe la prima ambulanza a motore, donata da 500 importanti uomini d'affari locali, nel febbraio 1899.^[24] Questa fu seguita nel 1900 dalla città di New York, che ne esaltò le virtù di maggiore velocità, più sicurezza per il paziente, frenate più rapide e una guida più fluida. Queste prime due ambulanze automobilistiche erano alimentate elettricamente con motori da 2 CV sull'asse posteriore.^[25]

Gli storici americani sostengono che il primo componente al mondo dell'assistenza preospedaliera civile in loco iniziò nel 1928, quando "Julien Stanley Wise iniziò la Roanoke Life Saving and First Aid Crew a Roanoke, Virginia, che fu la prima squadra di soccorso di terra della nazione."^[26] Gli storici canadesi lo smentiscono in qaunto la città di Toronto sostiene che "La prima formazione formale per gli operatori dell’ambulanza fu condotta nel 1892."[citazione necessaria].

Durante la Prima guerra mondiale ci furono ulteriori progressi nel fornire assistenza prima e durante il trasporto; durante la guerra furono introdotte le stecche di trazione e si scoprì che avevano un effetto positivo sulla morbilità e mortalità dei pazienti con fratture alle gambe.^[27] I ricetrasmittenti divennero disponibili poco dopo la Prima guerra mondiale, permettendo un servizio più efficiente di radiotrasmissione delle ambulanze in alcune aree. Prima della Seconda guerra mondiale, c'erano alcune zone in cui un'ambulanza moderna portava attrezzature mediche avanzate, era gestita da un medico e veniva mandata tramite radio. In molte località, tuttavia, le ambulanze erano carri funebri, l'unico veicolo disponibile che poteva trasportare un paziente sdraiato, e quindi erano spesso gestite da imprese di pompe funebri. Tali veicoli, che potevano servire per entrambi gli scopi, erano noti come auto combinate.^{[28] [29]}

Prima della Seconda guerra mondiale, gli ospedali fornivano il servizio di ambulanza in molte grandi città. Con la grave carenza di manodopera imposta dallo sforzo bellico, per molti ospedali divenne difficile gestire le attività relative alle ambulanze. I governi delle città in molti casi affidarono i servizi alla polizia o ai vigili del fuoco. Nessuna legge richiedeva un addestramento minimo per il personale delle ambulanze e non esistevano programmi di addestramento al di fuori del primo soccorso di base. In molti dipartimenti dei vigili del fuoco, l'assegnazione al servizio ambulanza divenne una forma non ufficiale di punizione.

I progressi degli anni '60, in particolare lo sviluppo della rianimazione e della defibrillazione come forma standard di cura per l'arresto cardiaco al di fuori dell'ospedale, insieme ai nuovi farmaci, portarono a cambiamenti nelle mansioni a carico delle ambulanze. ^[30] A Belfast, Irlanda del Nord, la prima ambulanza mobile sperimentale per la cura delle coronarie rianimò con successo i pazienti utilizzando queste tecnologie. Il Freedom House Ambulance Service fu il primo servizio medico di emergenza civile negli Stati Uniti ad essere composto da paramedici, la maggior parte dei quali erano persone di colore.

In quel periodo negli Stati Uniti un report noto era Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, noto anche come The White Paper. Il report stabiliva che i servizi di ambulanza negli Stati Uniti variavano notevolmente in termini di qualità ed erano spesso non regolamentati e insoddisfacenti.^[31] Tali studi fecero pressione sui governi per migliorare in generale l'assistenza di emergenza , inclusa quella fornita dai servizi di ambulanza. I report governativi portarono alla creazione di standard per la costruzione delle ambulanze per quanto riguarda l'altezza interna dell'area di cura del paziente (per permettere ad un assistente di continuare a curare il paziente durante il trasporto), e l'attrezzatura (e quindi il peso) che un'ambulanza doveva trasportare, e altri diversi fattori.

Nel 1971 durante la riunione annuale è stato pubblicato un report sui progressi dell'allora presidente della American Association of Trauma, Sawnie R. Gaston M.D. Il Dr. Gaston ha riferito che lo studio era un "superbo libro bianco" che "ha scosso e risvegliato l'intera organizzazione della medicina". Il report è stato creato come un "primo passo" e ha dato "il più grande contributo al miglioramento dei servizi di emergenza medica". A partire da questo momento, è stato compiuto uno sforzo collettivo per migliorare l'assistenza medica d'emergenza nel contesto preospedaliero.^[32].I progressi hanno incluso il Dr. R. Adams Cowley che ha creato il primo programma EMS in tutto il paese, nel Maryland.^[33]

Gli sviluppi sono stati paralleli in altri paesi. Nel Regno Unito, una legge del 1973 ha accorpato i servizi di ambulanza municipali in agenzie più grandi e ha stabilito standard nazionali.^[34] In Francia, le prime agenzie ufficiali SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente) sono state fondate negli anni '70.^[35]

A seconda del paese, dell'area all'interno del territorio, o dell’esigenza clinica, i servizi sanitari di emergenza possono essere forniti da uno o più tipi diversi di organizzazione. Questo potrebbe causare grandi differenze nei livelli di assistenza e nel quadro di applicazione previsti. Alcuni paesi regolano attentamente il settore (e potrebbero richiedere a chiunque lavori su un'ambulanza di essere qualificato ad un livello stabilito), mentre altri permettono disparità piuttosto ampie tra i tipi di operatori.

Operando separatamente (anche se accanto) ai vigili del fuoco e ai servizi di polizia della zona, queste ambulanze sono finanziate dai governi locali, provinciali o nazionali. In alcuni paesi generalmente si trovano solo nelle grandi città, mentre in stati come il Regno Unito, quasi tutte le ambulanze di emergenza fanno parte di un sistema sanitario nazionale. Negli Stati Uniti, i servizi di ambulanza forniti da un governo locale sono spesso indicati come "terzo servizio" tra i servizi di emergenza (il dipartimento dei vigili del fuoco, il dipartimento di polizia, e il servizio di emergenza che formano un trio di servizi di emergenza) dai lavoratori di tale settore, così come da altri funzionari della città e residenti. Anche per i servizi di ambulanza applubica bisogna sostenere gli esami di servizio civile, proprio come accade per i dipartimenti dei vigili del fuoco e della polizia. Negli Stati Uniti, alcune agenzie governative federali assumono personale tecnico di emergenza ai livelli base e avanzato di supporto vitale, come il National Park Service e il Federal Bureau of Prisons.

In paesi come gli Stati Uniti, il Giappone, la Francia e alcune zone dell'India, le ambulanze possono essere gestite dai servizi locali dei vigili del fuoco o della polizia. Il servizio sanitario d’emergenza legato al servizio dei vigili del fuoco è il modello più diffuso negli Stati Uniti, dove quasi tutti i vigili del fuoco urbani forniscono l'EMS e la maggior parte dei servizi di ambulanza per il trasporto di emergenza nelle grandi città fa parte dei vigili del fuoco. È piuttosto raro che un dipartimento di polizia negli Stati Uniti fornisca servizi sanitari di emergenza o di ambulanza, anche se molti agenti di polizia possiedono una formazione medica di base. Un esempio degno di nota è il New Orleans Emergency Medical Services formatosi come servizio ospedaliero del New Orleans Police Department dal 1947 al 1985, ed attualmente gestito dal New Orleans Health Department e dal New Orleans Office of Homeland Security and Emergency Preparedness, separati dal New Orleans Fire Department.

Le organizzazioni umanitarie o senza scopo di lucro gestiscono alcuni servizi sanitari di emergenza. Sono principalmente gestite da volontari, anche se alcune hanno dipendenti retribuiti. Queste possono essere collegate ai volontari dei vigili del fuoco,e alcuni volontari possono fornire entrambi i servizi . Alcune organizzazioni umanitarie per i servizi di ambulanza sono specializzate nel fornire servizio durante raduni ed eventi pubblici (per esempio, eventi sportivi), mentre altre forniscono assistenza alla comunità generica.

Il Movimento Internazionale della Croce Rossa e della Mezzaluna Rossa è la più grande organizzazione umanitaria al mondo che fornisce medicina d'urgenza ^[36].In alcuni paesi opera come servizio privato di ambulanze. Tra le altre organizzazioni si possono citare la St John Ambulance ^[37], l' Order of Malta Ambulance Corps ^[38] e l' Hatzalah oltre alle piccole associazioni locali di volontariato. Negli Stati Uniti, le ambulanze volontarie sono più rare, ma si possono ancora vedere sia nelle aree metropolitane che in quelle rurali (ad esempio Hatzalah).Organizzazioni umanitarie come BASICS Scotland, sono specializzate nel facilitare la formazione di medici professionisti che si offrono come volontari per le prestazioni ambulatoriali statutarie nella cura dei pazienti, attraverso la loro assistenza a quelli con gravi malattie o ferite.^[39]

Alcune associazioni forniscono ambulanze per portare i pazienti in viaggi o vacanze lontano da ospedali, ospizi dove sono in cura con prestazioni a lungo termine, come ad esempio l’organizzazione inglese Jumbulance.^[40]

Alcune ambulanze sono gestite da società commerciali con dipendenti retribuiti, di solito su contratto con il governo locale o nazionale, reti di ospedali, strutture sanitarie e compagnie di assicurazione. Negli Stati Uniti le aziende di ambulanze private forniscono servizi di emergenza nelle grandi città e nella maggior parte delle aree rurali stipulando contratti con i governi locali. Nelle aree in cui la regione o la città fornisce il proprio servizio, le aziende private vengono garantite dimissioni e trasferimenti dagli ospedali e da/verso altre strutture sanitarie e case. Nella maggior parte dei casi le aziende private fanno parte del piano di emergenza per le catastrofi del governo locale e si affidano fortemente alla risposta complessiva dell'EMS, al trattamento e al recupero. In alcune zone, le aziende private potrebbero fornire solo il servizio di trasporto del paziente in ambulanza (non urgente), ma in alcuni luoghi, sono sotto contratto per fornire assistenza di emergenza, o dare una risposta di "secondo livello", rispondendo alle emergenze solo quando tutti gli operatori di ambulanze di emergenza a tempo pieno sono occupati. Ciò vuol dire che il governo o altri servizi forniscono copertura di "emergenza", mentre una ditta privata potrebbe essere incaricata di occuparsi delle "ferite minori" come tagli, contusioni o di aiutare le persone con difficoltà motorie se sono per esempio cadute e hanno semplicemente bisogno di aiuto per rialzarsi, ma non hanno bisogno di altre cure. Questo sistema ha il vantaggio di mantenere gli operatori di emergenza sempre disponibili per le effettive emergenze. Queste organizzazioni possono anche fornire servizi noti come copertura "Stand-by" in aree industriali o in occasione di eventi speciali. ^[41] In America Latina, le aziende di ambulanze private sono spesso l'unico servizio sanitario di emergenza prontamente disponibile.

Queste sono agenzie di servizio di emergenza complete, che si possono trovare in luoghi come aeroporti o grandi college e università. La loro caratteristica principale è che tutto il personale è addestrato non solo all'assistenza in ambulanza (EMT), ma anche come vigile del fuoco e ufficiale di pace (funzione di polizia). Si possono trovare nelle città più piccole, dove la domanda o il budget è troppo basso per sostenere servizi separati. Questa multifunzionalità permette di sfruttare al meglio risorse o budget limitati, ma avendo un'unica squadra che risponde a qualsiasi emergenza.

Gli ospedali possono fornire il proprio servizio di ambulanza come servizio alla comunità, o dove il servizio di soccorso in ambulanza è inaffidabile o a pagamento. Il loro uso dipenderebbe dall'utilizzo dei servizi dell'ospedale che li fornisce.

Molte grandi fabbriche e altri centri industriali come impianti chimici, raffinerie, birrifici e distillerie hanno servizi di ambulanza forniti dai datori di lavoro come strumento per proteggere i loro interessi e il benessere del loro personale. Queste sono spesso utilizzate come mezzi di primo intervento in caso di incendio o esplosione.

I servizi medici di emergenza esistono per soddisfare i principi di base del primo soccorso, che sono: preservare la vita, prevenire ulteriori lesioni e promuovere il recupero del paziente. Questo tema comune in medicina è dimostrato dalla "stella della vita". Nella Stella della Vita qui mostrata, ognuna delle sue "braccia" rappresenta uno dei sei punti delle sei fasi dell'assistenza pre-ospedaliera di alta qualità, ovvero :^[42]

1. Riconoscimento precoce –i membri del personale, o un'altra agenzia, vengono a conoscenza dell'incidente e comprendono il problema
2. Segnalazione precoce – le persone sul posto chiamano i servizi medici di emergenza e forniscono dettagli che permettano la preparazione di una risposta
3. Invio precoce – i primi soccorritori professionisti EMS vengono inviati e arrivano sul posto il più rapidamente possibile, consentendo l'inizio delle prove
4. Buona assistenza sul posto/campo – il servizio medico di emergenza fornisce interventi appropriati e tempestivi per trattare il paziente sul posto dell' incidente senza arrecare ulteriori danni
5. Trattamento in transito -– il servizio medico di emergenza carica il paziente su un mezzo di trasporto adeguato e continua a fornire cure mediche adeguate durante il viaggio
6. Trasferimento per cure complete – il paziente arriva in un ambiente di cura appropriato, come il pronto soccorso di un ospedale, per le cure dei medici.

Anche se una varietà di approcci filosofici diversi sono utilizzati nell’offerta di assistenza EMS in tutto il mondo, essi possono essere generalmente collocati in una delle due categorie; una guidata dal medico e l'altra guidata da personale sanitario alleato pre-ospedaliero come i soccorritori o i paramedici. Questi modelli sono comunemente chiamati modello franco-tedesco e modello anglo-americano.

Gli studi sono stati inconcludenti sul fatto che un modello fornisca risultati migliori dell'altro. Uno studio del 2010 sull'Oman Medical Journal ha suggerito che il trasporto rapido era una strategia migliore per i casi di trauma, mentre la stabilizzazione sulla scena era una strategia migliore per gli arresti cardiaci.

Molti sistemi hanno livelli di risposta per le emergenze mediche. Per esempio, una disposizione comune negli Stati Uniti è che i vigili del fuoco o i volontari vengono inviati per fornire una rapida risposta iniziale a un'emergenza medica, mentre un'ambulanza viene inviata per fornire un trattamento avanzato e trasportare il paziente. In Francia, i vigili del fuoco e le ambulanze delle società private forniscono le cure di base, mentre le ambulanze ospedaliere con medici a bordo forniscono le cure avanzate. In molti paesi, un'eliambulanza fornisce un livello di assistenza superiore a quello di un normale servizio.

Esempi di livelli di assistenza includono:

• Il primo soccorso^[43] consiste in abilità di base che vengono comunemente insegnate ai membri del pubblico, come la rianimazione cardiopolmonare, il bendaggio delle ferite e il salvataggio di qualcuno dal soffocamento.
• Il Basic Life Support (BLS) è spesso il livello più basso di formazione che può essere tenuto da coloro che trattano i pazienti su un'ambulanza. Comunemente, include la somministrazione di ossigenoterapia, alcuni farmaci e alcuni trattamenti invasivi. Il personale BLS può operare da solo su un'ambulanza BLS, o assistere un compagno di equipaggio più qualificato su un'ambulanza ALS. Nei paesi di lingua inglese, l'equipaggio dell'ambulanza BLS è conosciuto come soccorritore o assistente di emergenza.
• Intermediate Life Support (ILS)^[44] , noto anche come Limited Advanced Life Support (LALS), è posizionato tra BLS e ALS ma è meno comune di entrambi. È comunemente un fornitore BLS con un insieme di abilità moderatamente ampliato, ma dove è presente di solito sostituisce il BLS.
• L'Advanced Life Support (ALS)^[45] ha una gamma notevolmente ampliata di competenze come la terapia endovenosa, la cricotiroidotomia e l'interpretazione di un elettrocardiogramma. La portata di questa risposta di livello superiore varia considerevolmente da paese a paese. I paramedici forniscono comunemente l'ALS, ma alcuni paesi richiedono che si tratti di un livello superiore di assistenza e impiegano invece medici in questo ruolo.
• Il trasporto di cure critiche (CCT), noto anche come recupero medico o protocollo rendez vous MICU in alcuni paesi (Australia, NZ, Gran Bretagna e Canada parte francofona) si riferisce al trasporto di cure critiche di pazienti tra gli ospedali (al contrario del pre-ospedale). Tali servizi sono un elemento chiave nei sistemi regionalizzati di assistenza ospedaliera in cui i servizi di terapia intensiva sono centralizzati in pochi ospedali specializzati. Un esempio è il servizio di recupero medico di emergenza in Scozia. È probabile che questo livello di assistenza coinvolga professionisti sanitari tradizionali (oltre o al posto dei paramedici addestrati per l'assistenza critica), vale a dire infermieri e/o medici che lavorano nell'ambiente pre-ospedaliero e persino sulle ambulanze.

I servizi medici di emergenza più elementari sono forniti solo come operazioni di trasporto, semplicemente per portare i pazienti dalla loro posizione al trattamento medico più vicino. Questo era storicamente il caso in tutti i paesi. Rimane il caso in gran parte del mondo in via di sviluppo, dove operatori diversi come i tassisti e i becchini possono trasportare le persone in ospedale.

Il modello anglo-americano è noto anche come "load and go" o "scoop and run". In questo modello, le ambulanze sono gestite da paramedici e/o soccorritori. Essi hanno una formazione medica specializzata, ma non allo stesso livello di un medico. In questo modello è raro trovare un medico che lavori di routine sulle ambulanze, anche se può essere impiegato in casi importanti o complessi. I medici che lavorano nell'EMS forniscono la supervisione del lavoro degli equipaggi delle ambulanze. Questo può includere il controllo medico off-line, dove elaborano protocolli o "ordini permanenti" (procedure di trattamento). Questo può anche includere il controllo medico on-line, in cui il medico viene contattato per fornire consigli e autorizzazioni per vari interventi medici.

In alcuni casi, come nel Regno Unito, in Sudafrica e in Australia, un paramedico può essere un professionista sanitario autonomo, e non richiede il permesso di un medico per somministrare interventi o farmaci da una lista concordata, e può svolgere ruoli come suturare o prescrivere farmaci al paziente.

Recentemente la "telemedicina" sta facendo la sua comparsa nelle ambulanze. Simile al controllo medico online, questa pratica permette ai paramedici di trasmettere a distanza dati come segni vitali e ECG a 12 e 15 derivazioni all'ospedale dal campo. Questo permette al dipartimento di emergenza di prepararsi a trattare i pazienti prima del loro arrivo. Ciò sta permettendo ai fornitori di livello inferiore (come l'EMT-B) negli Stati Uniti di utilizzare queste tecnologie avanzate e farle interpretare dal medico, portando così una rapida identificazione dei ritmi in aree dove i paramedici sono in difficoltà.

La decisione essenziale nell'assistenza preospedaliera è se il paziente debba essere immediatamente portato in ospedale, o se le risorse di assistenza avanzata siano portate dove si trova il paziente. L'approccio "scoop and run" è esemplificato dall'elicottero per l'evacuazione aeromedica MEDEVAC^[46] , mentre il "stay and play" è esemplificato dall'unità mobile di rianimazione di emergenza francese e belga SMUR^[47] o dal sistema tedesco "Notarzt" (medico di emergenza preclinico).

La strategia sviluppata per l'assistenza traumatologica preospedaliera in Nord America si basa sulla teoria dell'ora d'oro, vale a dire che la migliore possibilità di sopravvivenza di una vittima di trauma è in una sala operatoria, con l'obiettivo di portare il paziente in sala operatoria entro un'ora dall'evento traumatico. Questo sembra essere vero nei casi di emorragia interna, specialmente nei traumi penetranti come le ferite da arma da fuoco o da taglio. Così, il tempo minimo viene speso per fornire assistenza pre-ospedaliera (immobilizzazione della colonna vertebrale; "ABCs", cioè assicurare le vie aeree, la respirazione e la circolazione; controllo del sanguinamento esterno; intubazione endotracheale e la vittima viene trasportata il più velocemente possibile a un centro traumatologico.

L'obiettivo nel trattamento "Scoop and Run" è generalmente quello di trasportare il paziente entro dieci minuti dall'arrivo, da qui la nascita della frase, "i dieci minuti di platino" (oltre alla "golden hour"), ora comunemente usata nei programmi di formazione EMT. Il "Scoop and Run" è un metodo sviluppato per gestire i traumi, piuttosto che le situazioni strettamente mediche (ad esempio le emergenze cardiache o respiratorie), tuttavia, questo potrebbe cambiare. Sempre più spesso, la ricerca sulla gestione degli infarti miocardici con elevazione del segmento S-T (STEMI) che si verificano al di fuori dell'ospedale, o anche all'interno di ospedali comunitari senza i propri laboratori PCI, suggerisce che il tempo di trattamento è un fattore clinicamente significativo negli attacchi cardiaci, e che i pazienti traumatici potrebbero non essere gli unici per i quali il "carica e vai" è clinicamente appropriato. In tali condizioni, il gold standard è il tempo di trattamento dell’infarto. Più lungo è l'intervallo di tempo, maggiore è il danno al miocardio e peggiore è la prognosi a lungo termine per il paziente. La ricerca attuale in Canada ha suggerito che i tempi door to balloon sono significativamente più bassi quando determinati pazienti sono identificati dai paramedici sul campo, invece che al pronto soccorso, e poi trasportati direttamente a un laboratorio PCI in attesa. Il programma STEMI ha ridotto del 50% i decessi per STEMI nella regione di Ottawa. In un programma correlato a Toronto, l'EMS ha iniziato a utilizzare una procedura di "salvataggio" dei pazienti STEMI dal pronto soccorso degli ospedali senza laboratori PCI, trasportandoli, in caso di emergenza, ai laboratori PCI in attesa in altri ospedali.

L’EMS guidato dai medici è noto anche come modello franco-tedesco, "stay and play", "stay and stabilize" o "delay and treat". In un sistema guidato dai medici, i medici rispondono direttamente a tutte le principali emergenze che richiedono più del semplice primo soccorso. I medici cercheranno di trattare le vittime sulla scena e le trasporteranno in ospedale solo se ritenuto necessario. Se i pazienti vengono trasportati in ospedale, è più probabile che vadano direttamente in un reparto piuttosto che in un pronto soccorso I paesi che utilizzano questo modello includono Austria, Francia, Belgio, Lussemburgo, Italia, Spagna, Brasile e Cile.

In alcuni casi in questo modello, come in Francia, non c'è un equivalente diretto di un paramedico. I medici e (in alcuni casi) gli infermieri forniscono tutti gli interventi medici per il paziente. Il resto del personale dell'ambulanza non ha una formazione medica e si occupa solo alla guida e al sollevamento di carichi pesanti. In altre applicazioni di questo modello, come in Germania, un equivalente paramedico esiste, ma è un assistente del medico con un ambito di pratica limitato. Essi sono autorizzati ad eseguire procedure Advanced Life Support (ALS) solo se autorizzati dal medico, o nei casi di immediato pericolo di vita. Le ambulanze in questo modello tendono ad essere meglio equipaggiate con dispositivi medici più avanzati, in sostanza, portando il pronto soccorso dove si trova paziente. Il trasporto ad alta velocità verso gli ospedali è considerato, nella maggior parte dei casi, inutilmente insicuro, e la preferenza è quella di rimanere e fornire cure definitive al paziente fino a quando non è stabile dal punto di vista medico, e poi compiere il trasporto. In questo modello, il medico e l'infermiere possono essere effettivamente presenti in un'ambulanza insieme a un autista, o possono essere presenti in un veicolo di risposta rapida invece di un'ambulanza, fornendo supporto medico a più ambulanze.

Il personale delle ambulanze è generalmente costituito da professionisti e in alcuni paesi il suo impiego è controllato attraverso la formazione e la registrazione. Mentre questi titoli di lavoro sono tutelati dalla legislazione di alcuni paesi, questa tutela non è affatto universale, e chiunque potrebbe, per esempio, chiamarsi "EMT" o "paramedico", indipendentemente dalla sua formazione. In alcune giurisdizioni, sia i tecnici che i paramedici possono essere ulteriormente definiti dall'ambiente in cui operano, comprese le designazioni come 'Wilderness', 'Tactical', e così via. Un aspetto unico di EMS è che ci sono due gerarchie di autorità, come la catena di comando che è separata dall'autorità medica

Lo stesso argomento in dettaglio: Soccorritore (ambulanza).

I soccorritori certificati possono essere inviati per fornire primo soccorso, a volte di livello avanzato. le loro mansioni includono manovre salvavita immediate in situazioni di emergenza sanitaria; pronto soccorso comunemente avanzato, somministrazione di ossigeno, rianimazione cardiopolmonare (RCP) e uso del defibrillatore esterno automatizzato (DAE).

La formazione del soccorritore di primo soccorso è considerata requisito indispensabile per il personale del servizio di emergenza\urgenza che può rispondere a una chiamata di emergenza. I soccorritori vengono generalmente inviati dal servizio di ambulanza per il pronto intervento in modo da giungere sul posto rapidamente e stabilizzare il paziente fin da prima dell'arrivo dell'ambulanza, per poi assistere l'equipaggio dell'ambulanza.^{[49] [50]}

Alcune agenzie di soccorso sanitario di emergenza hanno istituito programmi di volontariato, che possono essere inviati sul luogo di un'emergenza prima dell'arrivo dell'ambulanza. Esempi sono i programmi di primo soccorso comunitario (CFR) gestiti dai servizi di ambulanza nel Regno Unito e programmi di volontariato simili gestiti dal corpo dei Vigili del fuoco in Francia. In alcuni paesi come gli Stati Uniti, possono esserci gruppi autonomi di soccorritori volontari come delle squadre di soccorso . Anche agenti di polizia e vigili del fuoco impegnati in altre emergenze possono prestarsi a questo ruolo, sebbene alcuni vigili del fuoco siano formati ad un più avanzato livello medico.

Oltre ai soccorritori che vengono impiegati in caso di emergenza, ce ne sono altri che possono presenziare di guardia agli eventi pubblici. La Croce Rossa internazionale e il Movimento della Mezzaluna Rossa e la St John Ambulance ^[51] fornisce soccorritori per entrambe le posizioni.

Alcuni enti distinguono tra le mansioni di "conducente" e "assistente" e assumono personale senza qualifiche mediche specifiche (o solo un certificato di primo soccorso o certificato di rianimazione cardiopolmonare RCP) per la guida delle ambulanze, il cui compito è la sola guida. Sebbene questa divisione persista in alcuni paesi, come l'India, in genere sta diventando sempre più raro. I conducenti delle ambulanze possono essere formati per le comunicazioni radio, operazioni di ambulanza e capacità di guida in situazioni di emergenza.^{[52] [53]}

Molti paesi assumono il personale delle ambulanza per lo svolgimento solo di mansioni di trasporto di pazienti non gravi (che possono includere barelle o custodie per sedie a rotelle). A seconda dell'ente da cui dipendono (e delle risorse disponibili), possono essere formati per le operazioni di primo soccorso o per compiti più ampi come l'uso di un DAE, l'ossigenoterapia, il sollievo dal dolore e altre manovre salvavita o cure palliative. In alcune circostanze, possono anche ricoprire posizioni di servizio di emergenza quando altre unità non sono disponibili o se accompagnati da un tecnico o paramedico pienamente qualificato. Il ruolo è noto come Ambulance Care Assistant nel Regno Unito. ^{[54] [55]}

I tecnici medici di emergenza, sono noti anche come Tecnici dell'Ambulanza nel Regno Unito e EMT negli Stati Uniti. Negli Stati Uniti, l'EMT, Emergency Medical Technician, è composto generalmente da 3 livelli. EMT-B, EMT-I (EMT-A in alcuni stati) e EMT-Paramedico. Il National Registry of EMT New Educational Standards for EMS ha rinominato i livelli degli operatori come segue: Soccorritore d'emergenza (EMR), Tecnico per le emergenze mediche (EMT), Tecnico avanzato per le emergenze mediche (AEMT) e Paramedico. I tecnici per le emergenze mediche sono generalmente in grado di eseguire una vasta gamma di operazioni per il soccorso di una emergenza, come la defibrillazione automatica, la cura di lesioni spinali e l' ossigenoterapia. ^[56][57] In poche giurisdizioni, alcuni tecnici per le emergenze mediche sono in grado di svolgere funzioni come l'uso di cannule endovenose, IV, e accesso intraosseo, IO, somministrazione di un numero limitato di farmaci, procedure avanzate delle vie aeree , CPAP (ventilazione meccanica a pressione positiva continua) e limitato monitoraggio cardiaco^[58] . Tuttavia, la maggior parte delle procedure e delle competenze avanzate non rientrano nella prassi nazionale per un EMT^[59]. La maggior parte degli stati richiede perciò una formazione aggiuntiva e certificazioni per poter operare al di sopra degli standard nazionali^[60][61] . Negli Stati Uniti, una certificazione EMT richiede corsi intensi e formazione sul campo. La certificazione scade dopo due anni e prevede l'ottenimento di 48 CEU (unità di formazione continua) di cui 24 devono essere relativi a corsi di aggiornamento mentre gli altri 24 si possono ottenere in vari modi come addestramento alla guida di emergenza, assistenza pediatrica, geriatrica o bariatrica, traumi specifici, ecc.

Il centralinista medico di emergenza^[62], EMD, è un elemento sempre più comune del servizio sanitario di emergenza\urgenza, EMS. Prevede l'impiego di personale altamente qualificato in grado di fornire istruzioni "pre-arrivo" a coloro che chiamano per segnalare emergenze mediche. Usano sistemi di comunicazione domanda\risposta attentamente strutturati e forniscono istruzioni messe a punto per consentire ai chiamanti o ai presenti di iniziare la miglior cura possibile per criticità come ostruzioni delle vie aeree, sanguinamento, parto e arresto cardiaco. Anche con un rapido tempo di risposta, da parte dei soccorritori, nella scala dei minuti, alcune emergenze mediche si evolvono in pochi secondi. Un sistema di questo tipo garantisce, dunque, un "tempo di risposta zero" e può avere un enorme impatto per la prognosi positiva di un paziente.^[63]

I paramedici hanno un livello di formazione medica pre-ospedalira avanzato che generalmente inlcude competenze non condivise dai tecnici, queste includono incannulazione (e conseguentemente la capacità di saper somministrare una varietà di farmaci per il trattamento del dolore, correzione di problemi cardiaci, eseguire intubazione endotracheale, monitoraggio cardiaco, ecografie, intubazione, pericardiocentesi, cardioversione, toracotomia, ed altre competenze come l'esecuzione di Cricotiroidotomia.^{[64] [65]} La funzione più importante per un paramedico è saper individuare e rispondere ad ogni condizione potenzialmente letale e valutare il paziente attentamente in merito agli altri disturbi ed evidenze che potrebero necessitare di un trattamento di emergenza^[66]. In molti paesi, questo titolo è tutelato dalla legge e farne uso senza la giusta qualifica è perseguibile penalmente.^[67] Negli Stati Uniti, i paramedici rappresentano il [più alto] della licenza per il trattamento di emergenza preospedaliera. In più esistono numerose certificazioni per i Paramedici come la Wilderness ALS Care ^[68][69], Certificazione per Paramedico di volo (FP-C)^[70], ed il programma Critical Care Emergency Medical Transport certification ^[71]

Un paramedico di rianimazione(APP), anche conosciuto come paramedico di livello avanzato o paramedico specializzato,è un paramedico che ha seguito una formazione aggiuntiva per poter assistere pazienti gravemente malati ^{[71][72][73] [74]}. I paramedici di rianimazione spesso lavorano sulle aeroambulanze^[75], che sono più spesso impiegate per situazioni di emergenza che richiedono competenze di soccorso avanzate. Possono però anche lavorare su autoambulanze. La formazione, le competenze concesse e i requisiti delle certificazioni variano da una giurisdizione all'altra. Può anche variare se la formazione avviene esternalente tramire enti universitari i professionali ^{[76][77][78][79]} o dall'interno con agenzie EMS preposte alla loro formazione.^{[80][81][82][83]}

Questi soccorritori hanno una ampia gamma di farmaci per gestire pazienti in severe situazioni mediche e traumatiche. Per dirne alcuni, esempi di questi medicinali sono la dopamina, la dobutamina, il propofol, ed emocomponenti. Invece, abbiamo tra le competenze, ma non solo, sostengo alle funzioni vitali solitamente circoscritte alla UTI (ICU) o ambiente ospedaliero di rianimazione come la strumentazione di ventilazione artificiale, contropulsatore aortico (IABP) and controllo di pacemaker esterno. Depending on the service medical direction, questi soccorritori sono formati per il posizionamento e l'uso del catetere venoso ombelicale CVO (UVC),

del catetere arterioso ombelicale UAC^[84], apertura delle vie aeree tramite cricotiroidotomia, catetere venoso centrale (CVC), catetere arterioso e drenaggio toracico.

Nel Regno Unito e in Sudafrica, alcuni paramedici in servizio ricevono un'ulteriore formazione universitaria per diventare a tutti gli effetti professionisti, il che dà loro la responsabilità assoluta del loro parere clinico, compresa la capacità di prescrivere autonomamente farmaci, compresi quelli solitamente riservati ai medici, come cicli di antibiotici. Alle volte ci si riferisce ad un operatore professionista dell'emergenza come ad un "super paramedico" ed è una figura progettata per fungere da collegamento tra l'assistenza in ambulanza e l'assistenza di un medico generico. Gli ECP sono laureati in medicina d'urgenza o paramedici qualificati che hanno seguito un'ulteriore formazione ^[86] e sono autorizzati ad eseguire tecniche specializzate. Inoltre alcuni possono prescrivere farmaci (una lista limitata) per cure a lungo termine, come gli antibiotici. Per quanto riguarda l'impostazione della Primary Health Care^[87], sono anche istruiti riguardo una serie di tecniche diagnostiche.

L'impiego di infermieri diplomati in ambiente pre-ospedaliero è comune in molti paesi laddove manchino i paramedici. In alcune zone del mondo gli infermieri sono il principale operatore sanitario che fornisce servizi medici di emergenza^[89]. Paesi europei come la Francia o l'Italia, utilizzano anche infermieri come strumento per fornire servizi di ALS. Questi infermieri possono lavorare o sotto la supervisione diretta di un medico o, in casi più rari, in modo indipendente. In alcuni posti in Europa, in particolare in Norvegia, i paramedici esistono, ma il ruolo dell'"infermiere di ambulanza" continua ad essere valorizzato ^[90] poiché si ritiene che gli infermieri possano portare competenze uniche in alcune situazioni affrontate dagli equipaggi di ambulanza. In Nord America, e in misura minore altrove nelle zone anglofone del mondo, alcune giurisdizioni usano infermieri appositamente addestrati per il lavoro di trasporto medico. Si tratta per lo più di personale medico del soccorso aereo o di soccorritori per il trasporto in condizioni critiche, che spesso lavorano insieme a un tecnico, un paramedico o un medico nei trasporti interospedaleri di emergenza^[91]. Negli Stati Uniti, gli impieghi in ambulanza più comuni per gli infermieri diplomati sono nella cura di situazioni di emergenza e nel trasporto in terapia intensiva mobile e nell'EMS aeromedico. Questi infermieri sono normalmente obbligati dai loro datori di lavoro (negli Stati Uniti) ad ottenere ulteriori certificazioni oltre alla licenza infermieristica di base. Quattro stati hanno una licenza propria di infermiere di terapia intensiva o pre-ospedaliere. Molti stati permettono agli infermieri diplomati di diventare anche paramedici diplomati in base al loro ruolo nella squadra dei servizi sanitari di emergenza EMS. In Estonia il 60% delle equipe di ambulanza sono guidata da infermieri. Gli infermieri d'ambulanza possono eseguire quasi tutte le procedure d'emergenza e somministrare farmaci pre-ospedalieri, come i medici in Estonia^[92]. Nei Paesi Bassi, tutte le ambulanze sono equipaggiate con un infermiere diplomato con formazione supplementare in infermieristica d'emergenza, anestesia o assistenza critica, e da un autista-EMT.^[93] In Svezia, dal 2005, tutte le ambulanze di emergenza devono essere equipaggiate con almeno un infermiere diplomato, poiché solo gli infermieri sono autorizzati a somministrare farmaci.^[94][95] Tutte le ambulanze di supporto vitale avanzato in Spagna sono dotate di almeno un infermiere diplomato.^[96]In Francia, dal 1986, le ambulanze di soccorso dei vigili del fuoco hanno la possibilità di fornire il servizio di rianimazione utilizzando infermieri appositamente formati, operanti secondo protocolli,^[97] mentre le unità SAMU-SMUR^[98] sono dotate di personale medico e infermieristico.^{[99][100][101]}

Nei paesi con un modello EMS guidato dai medici, come Francia, Italia, i paesi di lingua tedesca (Germania, Svizzera, Austria) e Spagna, i medici si occupano di tutti i casi che richiedono più del primo soccorso di base. In alcune versioni di questo modello (come per Francia, Italia e Spagna), non c'è l'equivalente diretto del paramedico, poiché l'ALS è eseguito da medici. Nei paesi di lingua tedesca, i paramedici sono assistenti dei medici di ambulanza (chiamati Notarzt). In questi paesi, se è presente un medico, i paramedici richiedono il suo permesso per effettuare trattamenti come la defibrillazione e somministrare i farmaci. Se non c'è un medico sul campo e si è in una condizione di pericolo di vita, possono eseguire trattamenti che seguano le istruzioni del medico. ^[102]

Nei paesi in cui l'EMS è guidato da paramedici, il servizio di ambulanza può comunque ancora impiegare medici. Essi possono essere impiegati su veicoli di risposta specializzati, come le ambulanze aeree nel Regno Unito. ^{[103][104][105]} Possono anche fornire consigli ed elaborare protocolli per i trattamenti sotto la supervisione di un primario che agisce come il più alto consigliere medico del servizio di ambulanza.

Lo stesso argomento in dettaglio: Elisoccorso.

Le aeroambulanze spesso completano il servizio di ambulanza su terra. In alcune zone remote, potrebbero anche sostituire il servizio di ambulanza principale. Come molte innovazioni nell'EMS, gli aerei medici sono stati utilizzati per la prima volta in ambito militare. Uno dei primi salvataggi aerei di un ferito fu registrato nel 1917 in Turchia, quando un soldato dell' [[1]] dopo essere stato colpito alla caviglia venne traportato in ospedale con un de Havilland DH.9.^[106] Nel 1928, il primo servizio medico aereo civile fu fondato in [[2]] per fornire assistenza sanitaria alle persone che vivevono in zone remote dell' Outback. Questo servizio divenne il Royal Flying Doctor Service.^[107] L'uso degli elicotteri fu pioneristico nella Guerra_di_Corea, quando il tempo per raggiungere una struttura medica fu ridotto da 8 a 3 ore nella Seconda Guerra Mondiale, e ancora a 2 ore nella Guerra del Vietnam.^[108]

Gli aerei possono viaggiare più velocemente e operare in un'area di copertura più ampia di un'ambulanza su terra. Hanno un particolare vantaggio per le ferite da trauma grave. La consolidata teoria della Golden_hour suggerisce che i pazienti con traumi gravidovrebbero essere trasportati il più rapidamente possibile in un centro traumatologico specializzato.^[109][110] Pertanto, i soccorritori in elicottero possono fornire sia un livello più elevato di assistenza sul posto che un trasporto più rapido verso un ospedale specializzato ^[111] e assistenza medica in condizioni critiche durante il trasporto.^[112] Uno svantaggio è che può essere pericoloso volare con il maltempo.^[113][114]

Alcune aziende di EMS hanno istituito squadre specializzate per aiutare i feriti di gravi incidenti o in situazioni pericolose.^[115] Queste includono operazioni di polizia, tiratori attivi, bombardamenti, situazioni che coinvolgono materiali pericolosi, crolli di edifici, incendi e disastri naturali. Negli Stati Uniti questi sono spesso conosciuti come Tactical EMS teams e vengono spesso schierati a fianco delle squadre SWAT della polizia.^[115] L'equivalente nei servizi ambulanza del Regno Unito è l' Hazardous Area Response Team (HART).

I sistemi Wilderness EMS (WEMS) sono stati sviluppati per fornire risposte mediche in aree remote, che possono avere esigenze significativamente diverse da quelle di un'area urbana. Gli esempi includono la National Ski Patrol^[116] o la Appalachian Search and Rescue Conference (negli Stati Uniti). Come i tradizionali fornitori di EMS, tutti i fornitori di servizi medici di emergenza in luoghi remoti o isolati (WEM) devono ancora operare sotto la supervisione medica on-line o off-line. Per assistere i medici nelle competenze necessarie a fornire questa supervisione, la Wilderness Medical Society^[117] e la National Association of EMS Physicians hanno sostenuto congiuntamente lo sviluppo nel 2011 di un unico corso di certificazione "Wilderness EMS Medical Director", che è stato citato dal Journal of EMS come uno dei Top 10 EMS Innovations del 2011. Le competenze insegnate nei corsi WEMT che superano l'ambito di pratica EMT-Basic includono la cateterizzazione, la somministrazione di antibiotici, l'uso di dispositivi intermedi di inserimento cieco delle vie aeree (cioè King Laryngeal Tube^[118]) , intubazione nasogastrica e sutura semplice; tuttavia, l'ambito di pratica per il WEMT ricade ancora sotto il livello di cura BLS. Una moltitudine di organizzazioni fornisce la formazione WEM, comprese le scuole private, organizzazioni no-profit come l'Appalachian Center for Wilderness Medicine^[119] e il Wilderness EMS Institute, rami militari, college e università, collaborazioni EMS-college-ospedale, e altri.