PROTOCOLLO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LDD LA SCALA DI BRADEN Lo strumento utilizzato è la scala di Braden. E’ un indicatore di rischio sviluppato nel 1987 da Braden e Bergstrom (Nursing Research 1987, Jul-Ago; 36 (4): 205-10. Nursing Research 1998, Sett-Ott; 47 (5): 261-9). Vengono presi in considerazione sei indicatori:
- Percezione sensoriale;
- Umidità;
- Attività motoria;
- Nutrizione;
Frizione e scivolamento. LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LDD - 1° ottobre 2001 Le definizioni sono particolareggiate. Ci sono ventitré variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per la variabile "frizione e scivolamento". Questa scala si basa sul principio secondo il quale minore è il valore, maggiore è il rischio. Si evidenzia una situazione di rischio se il punteggio è minore o uguale a sedici (alto rischio = 6; basso rischio = 23). L’Infermiere applica la scala di Braden ai pazienti che entrano nel reparto entro le prime 24 ore. Questo lasso di tempo è necessario perché il paziente possa essere valutato nelle diverse attività di vita e durante i diversi momenti della giornata. Trascorso questo periodo, l’infermiere prende in esame ciascun indicatore ed assegna un punteggio relativo alle condizioni riscontrate. Assegnati i punteggi ad ogni variabile se ne fa la somma. Questo è il punteggio della scala che deve essere riportato in cartella. La valutazione viene ripetuta ogni 7 giorni e ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano e alla dimissione. Nelle U.O. DI Area Critica viene ripetuta tutti i giorni.
Indicatori e variabili | 4 | 3 | 2 | 1 |
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Percezione sensoriale. Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione | Non limitata.
Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. |
Leggermente limitata.
Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. O Ha impedimenti al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità. |
Molto limitata.
Risponde solo a stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi. O Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per la metà del corpo |
Completamente limitata.
Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra)allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione. O Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. |
Umidità. Grado di esposizione della pelle all’umidità | Raramente bagnato.
La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine |
Occasionalmente bagnato.
La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno |
Spesso bagnato.
Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno |
Costantemente bagnato.
La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall’urina, ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato |
Attività. Grado di attività fisica | Cammina frequentemente.
Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore di riposo). |
Cammina occasionalmente.
Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto, Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. |
In poltrona.
Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle. |
Allettato.
Costretto a letto. |
Mobilità. Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo. | Limitazioni assenti.
Si sposta frequentemente e senza assistenza. |
Parzialmente limitata.
Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo |
Molto limitata.
Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. |
Completamente immobile.
Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza. |
Nutrizione. Assunzione usuale di cibo. | Eccellente.
Mangia la maggior parte del cibo, Non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori. |
Adeguata.
Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori. O Si alimenta artificialmente con NPT o NE, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario. |
Probabilmente inadeguata.
Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari. O Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con SNG) |
Molto povera.
Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore. O E’ a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5 giorni. |
Frizionamento e scivolamento | Senza problemi apparenti.
Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. |
Problema potenziale.
Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare. |
Problema.
Richiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona |