La Bristol stool scale o Bristol stool chart o Scala delle feci di Bristol è uno strumento medico diagnostico, usato sia in ambito clinico[1] sia sperimentale,[2][3] creato allo scopo di classificare in categorie la forma e consistenza delle feci umane; la scala prevede sette categorie distinte. Nel Regno Unito viene talvolta chiamata anche Meyers scale.[4][5]
Storia
[modifica | modifica wikitesto]Sviluppata e proposta per la prima volta in Inghilterra da Heaton e Lewis dell'University Department of Medicine, Bristol Royal Infirmary, fu suggerita dagli autori come strumento di valutazione clinica nel 1997 sulla rivista Scandinavian Journal of Gastroenterology,[6] dopo che un precedente studio prospettico, condotto nel 1992 su un campione di popolazione (838 uomini e 1059 donne), aveva evidenziato un'inaspettata prevalenza di disturbi della defecazione legati alla forma e al tipo delle feci.[7]
La forma e la consistenza delle feci dipendono con buona correlazione statistica dal tempo di permanenza delle stesse nel colon.[6][7]
Interpretazione della scala
[modifica | modifica wikitesto]La scala — sensibile ai cambiamenti dei tempi di transito intestinale provocati da farmaci, come l'antidiarroico loperamide o la senna (che ha effetti lassativi) —[6][8] classifica come segue i sette tipi di feci[9][10]
- Tipo 1: Grumi duri e separati tra loro, con forma di noci o nocciole (difficili da espellere).
- Tipo 2: Grumi uniti tra loro, con l'aspetto di una salsiccia.
- Tipo 3: A forma di salame, con eventuali crepe in superficie.
- Tipo 4: A forma di salsiccia o serpente, liscia e morbida; espulse con facilità, lasciano la sensazione di completo svuotamento intestinale.
- Tipo 5: Frammenti morbidi e separati, con margini ben definiti (facile da evacuare).
- Tipo 6: Pezzi flocculari o informi, con bordi irregolari; feci pastose e frastagliate.
- Tipo 7: Acquosa e liquida, senza parti solide.
I primi due tipi indicano un grado più o meno grave di stitichezza, dovuta all'eccessiva permanenza nell'intestino ed alla difficoltà nell'espulsione.[9][10] Il tipo 3 si avvicina ad una condizione ideale, evidenziando però la necessità - per l'organismo - di una maggiore assunzione di fibre o idratazione[9][10]; il tipo 4 indica le feci ideali, espulse facilmente e seguite dalla sensazione di svuotamento dell'intestino.[9][10] Anche il quinto tipo è considerato accettabile[11], purché evacuato con facilità a causa di una scarsità di fibre[9][10]; il sesto è invece compatibile con un quadro tendente alla diarrea, pienamente riscontrabile nel settimo.[9][10]
Nello studio iniziale è interessante notare come, nella popolazione esaminata con questa scala, le feci di tipo 1 e 2 fossero prevalenti nella popolazione femminile, mentre le feci di tipo 5 e 6 erano prevalenti nei maschi; inoltre, l'80% dei soggetti che riferivano tenesmo rettale (urgenza a defecare) avevano feci di tipo 7. Questi e altri dati hanno permesso di validare la scala così come proposta.[8]
Versioni
[modifica | modifica wikitesto]La stessa scala è validata anche in una versione in lingua spagnola,[12][13] e inoltre è stata di recente studiata e validata una versione adattata alla pediatria.[14][15] Più recentemente, nel settembre 2011, una versione modificata della scala è stata validata usando un criterio di autovalutazione a partire dai 6-8 anni di età.[16]
Utilizzi
[modifica | modifica wikitesto]Diagnosi di IBS
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I pazienti con IBS o sindrome del colon irritabile tipicamente riferiscono di soffrire insieme di crampi addominali e stipsi. In alcuni pazienti la stipsi cronica è intervallata da brevi episodi di diarrea; mentre una minoranza di pazienti con IBS ha solamente diarrea. La presentazione dei sintomi di solito è di mesi o anni e comunemente i pazienti consultano diversi medici, senza grandi successi e facendo diverse indagini specialistiche. È nota una stretta correlazione dei sintomi riferiti con lo stress; infatti le scariche diarroiche sono associate con fenomeni emotivi. Nell'IBS il sangue è presente solamente se la patologia è associata a emorroidi.[17]
Ricerche condotte sulla sindrome dell'intestino irritabile negli anni 2000,[18][19] sull'incontinenza fecale[13][20][21][22] e sulle complicanze gastroenteriche dell'HIV[23] si sono servite della Scala di Bristol come strumento diagnostico di facile utilizzo; anche in ricerche che si sono protratte per 77 mesi.[24]
Storicamente questa scala di valutazione delle feci è stata raccomandata dal gruppo di consenso (consensus group) del Kaiser Permanente Medical Care Program (San Diego, California) per la raccolta dei dati sulla malattia intestinale funzionale (FBD).[17]
Più recentemente, secondo l'ultima revisione dei criteri di Roma III, si riconoscono quattro manifestazioni cliniche di IBS:[25][26][27][28][29]
| Sottotipi di presentazione prevalente delle feci nella IBS secondo i criteri di Roma III[30] |
|---|
| 1. IBS con costipazione (IBS-C) - feci dure o grumose * ≥ 25% e sciolte (molli) o feci acquose † < 25% movimenti intestinali. ‡ |
| 2. IBS con diarrea (IBS-D) - sciolte (molli) o feci acquose † ≥ 25% e feci dure o grumose * < 25% movimenti intestinali. ‡ |
| 3. IBS tipo misto (IBS - M) - feci dure o grumose * ≥ 25% e sciolte (molli) o feci acquose † ≥ 25% movimenti intestinali. ‡ |
| 4. IBS non tipizzate (IBS - U) - insufficiente anormalità delle feci per essere IBS-C, D o M.‡ |
† Bristol Stool Scale tipo 6-7 (pezzi soffici con bordi frastagliati, molli o acquose, senza pezzi solidi o interamente liquide); |
Questi quattro sottotipi individuati si correlano con la consistenza delle feci, che può essere determinata dalla Bristol Stool Scale.[17]
Nel 2007, presso la Mayo Clinic College of Medicine di Rochester (Stati Uniti d'America), è stata condotta un'originale ricerca epidemiologica, su una popolazione di 4.196 persone residenti in una località selezionata, la Contea di Olmsted (Minnesota), a cui è stato richiesto di compilare un questionario basato sulla Bristol Stool Scale.[32]
| Normale transito colico (BSS 3-4) (n=1662) |
Lento transito colico (BSS 1-2) (n=411) |
Veloce transito colico (BSS 5-7) (n=197) | |
|---|---|---|---|
| Età (media ± s.d.; anni) | 62 ± 12 |
63 ± 13 |
61 ± 12
|
| Maschio (%) | 50 |
38 |
43
|
| BMI (media ± s.d.) | 29,6 ± 7,5 |
28,2 ± 6,8 |
32,5 ± 9,9
|
| SSC score (media ± s.d.) (Somatic Symptom Checklist) | 1,6 ± 0,50 |
1,7 ± 0,53 |
1,8 ± 0,57
|
| Fumo (%) | 8 |
7 |
12
|
| Alcool (%) | 45 |
48 |
41
|
| Colecistectomia (%) | 11 |
12 |
19
|
| Appendicectomia (%) | 28 |
31 |
35
|
| Pillola anticoncezionale (% donne) | 3 |
5 |
3
|
| Sposati (%) | 80 |
77 |
76
|
Livello scolastico
| |||
| Scuola dell'obbligo (%) | 5 |
5 |
7
|
| Scuola superiore/alcuni anni (%) | 53 |
52 |
58
|
| Diploma o Università (%) | 41 |
42 |
36
|
Storia familiare
| |||
| Tumore gastrico (%) | 16 |
14 |
15
|
| Tumore dell'intestino (%) | 12 |
11 |
15
|
I risultati della ricerca (vedi tabella) indicano che circa 1 persona su 5 presenta un transito rallentato (feci di tipo 1 e 2), mentre 1 su 12 presenta un transito accelerato (feci di tipo 5 e 6). Inoltre, la natura delle feci è influenzata dall'età, dal sesso, dall'indice di massa corporea, dal fatto di aver subito un intervento di colecistectomia e da eventuali componenti psicosomatiche (somatizzazione); al contrario, non sono emerse influenze derivanti da fattori come il fumo, l'alcool, lo stato civile, il livello di istruzione, una storia di appendicectomia o di familiarità a malattie gastrointestinali, né l'uso di contraccettivi orali.
Valutazione terapeutica
[modifica | modifica wikitesto]Diverse ricerche correlano la Scala di Bristol in risposta a farmaci o terapie, infatti, in uno studio è stata utilizzata anche per titolare più finemente la dose di un farmaco (colestiramina) in soggetti con diarrea e incontinenza fecale.[33]
In uno studio controllato e randomizzato[34] si è usata la scala per studiare la risposta a due lassativi: Macrogol (glicole polietilenico) e psyllium (Plantago psyllium e altre specie dello stesso genere) su 126 pazienti maschi e femmine per un periodo di 2 settimane di trattamento; riuscendo a dimostrare la più rapida risposta e la maggiore efficacia del primo sul secondo. Nello studio venivano misurati come outcome primari: il numero defecazioni settimanali, la consistenza delle feci secondo i tipi della Bristol Stool Scale, il tempo di defecazione, l'efficacia complessiva, la difficoltà nel defecare e la consistenza delle feci.[34]
A partire dal 2010 diversi studi clinici hanno utilizzato la Scala come strumento diagnostico validato per il riconoscimento e valutazione della risposta a vari trattamenti, farmacologici e no, diversi tra loro, come: i probiotici,[35][36] la moxicombustione,[37] lassativi negli anziani,[38] la preparazione polifitoterapica ayurvedica depositata TLPL/AY,[39] il psyllium,[40] la mesalazina,[41] il metilnaltrexone,[42] l'ossicodone/naloxone.[43] Oppure per valutare la risposta all'attività fisica negli atleti.[44]
Note
[modifica | modifica wikitesto]- ^ H. Koh, MJ. Lee; MJ. Kim; JI. Shin; KS. Chung, Simple diagnostic approach to childhood fecal retention using the Leech score and Bristol stool form scale in medical practice, in J Gastroenterol Hepatol, vol. 25, n. 2, febbraio 2010, pp. 334-8, DOI:10.1111/j.1440-1746.2009.06015.x, PMID 19817956.
- ^ M. Corsetti, P. De Nardi; S. Di Pietro; S. Passaretti; PA. Testoni; C. Staudacher, Rectal distensibility and symptoms after stapled and Milligan-Morgan operation for hemorrhoids, in J Gastrointest Surg, vol. 13, n. 12, dicembre 2009, pp. 2245-51, DOI:10.1007/s11605-009-0983-7, PMID 19672663.
- ^ HJ. Wang, XM. Liang; ZL. Yu; LY. Zhou; SR. Lin; M. Geraint, A Randomised, Controlled Comparison of Low-Dose Polyethylene Glycol 3350 plus Electrolytes with Ispaghula Husk in the Treatment of Adults with Chronic Functional Constipation, in Clin Drug Investig, vol. 24, n. 10, 2004, pp. 569-76, PMID 17523718.
- ^ (EN) Meyers Scale - General Practice Notebook, su gpnotebook.co.uk (archiviato dall'url originale il 22 settembre 2012).
- ^ (EN) Bristol Stool Scale | Stool Forms | Colon Cleanse | Organ Cleansings | Cleanse & Detoxify | Health Science @ Wellness Advantage … … … |, su wellnessadvantage.com.
- ^ a b c SJ. Lewis, KW. Heaton, Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time, in Scand J Gastroenterol, vol. 32, n. 9, settembre 1997, pp. 920-924, DOI:10.3109/00365529709011203, PMID 9299672.
- ^ a b KW. Heaton, J. Radvan; H. Cripps; RA. Mountford; FE. Braddon; AO. Hughes, Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study, in Gut, vol. 33, n. 6, giugno 1992, pp. 818-24, PMID 1624166.
- ^ a b M. Mínguez Pérez, A. Benages Martínez, The Bristol scale - a useful system to assess stool form?, in Rev Esp Enferm Dig, vol. 101, n. 5, maggio 2009, pp. 305-11, PMID 19527075.
- ^ a b c d e f Alessandra Corcelli, Biologia della nuova era e le sue insidie, Anima, 2019, p. 170, ISBN 978-88-6365-509-4.
- ^ a b c d e f Kenneth Heaton, Disturbi intestinali, Alpha Test, 2006, pp. 12-13, ISBN 978-88-483-0750-5.
- ^ Fermín Mearin, Brian E. Lacy e Lin Chang, Bowel Disorders, in Gastroenterology, 18 febbraio 2016, DOI:10.1053/j.gastro.2016.02.031. URL consultato il 7 agosto 2019.
- ^ D. Parés, M. Comas; D. Dorcaratto; MI. Araujo; M. Vial; B. Bohle; M. Pera; L. Grande, Adaptation and validation of the Bristol scale stool form translated into the Spanish language among health professionals and patients, in Rev Esp Enferm Dig, vol. 101, n. 5, maggio 2009, pp. 312-6, PMID 19527076.
- ^ a b Y. Maestre, D. Parés; M. Vial; B. Bohle; M. Sala; L. Grande, Prevalence of fecal incontinence and its relationship with bowel habit in patients attended in primary care, in Med Clin (Barc), vol. 135, n. 2, giugno 2010, pp. 59-62, DOI:10.1016/j.medcli.2010.01.031, PMID 20416902.
- ^ BP. Chumpitazi, MM. Lane; DI. Czyzewski; EM. Weidler; PR. Swank; RJ. Shulman, Creation and initial evaluation of a stool form scale for children, in J Pediatr, vol. 157, n. 4, ottobre 2010, pp. 594-7, DOI:10.1016/j.jpeds.2010.04.040, PMID 20826285.
- ^ D. Candy, S. Paul, Go with the flow: in childhood constipation, in J Fam Health Care, vol. 21, n. 5, pp. 35, 37-8, 40-1 passim, PMID 22132564.
- ^ MM. Lane, DI. Czyzewski; BP. Chumpitazi; RJ. Shulman, Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children, in J Pediatr, vol. 159, n. 3, settembre 2011, pp. 437-441.e1, DOI:10.1016/j.jpeds.2011.03.002, PMID 21489557.
- ^ a b c GF. Longstreth, WG. Thompson; WD. Chey; LA. Houghton; F. Mearin; RC. Spiller, Functional bowel disorders, in Gastroenterology, vol. 130, n. 5, aprile 2006, pp. 1480-91, DOI:10.1053/j.gastro.2005.11.061, PMID 16678561.
- ^ S. Yilmaz, M. Dursun; M. Ertem; F. Canoruc; A. Turhanoğlu, The epidemiological aspects of irritable bowel syndrome in Southeastern Anatolia: a stratified randomised community-based study, in Int J Clin Pract, vol. 59, n. 3, marzo 2005, pp. 361-9, DOI:10.1111/j.1742-1241.2004.00377.x, PMID 15857337.
- ^ P. Adibi, E. Behzad; S. Pirzadeh; M. Mohseni, Bowel habit reference values and abnormalities in young Iranian healthy adults, in Dig Dis Sci, vol. 52, n. 8, agosto 2007, pp. 1810-3, DOI:10.1007/s10620-006-9509-2, PMID 17410463.
- ^ AK. Macmillan, AE. Merrie; RJ. Marshall; BR. Parry, Design and validation of a comprehensive fecal incontinence questionnaire, in Dis Colon Rectum, vol. 51, n. 10, ottobre 2008, pp. 1502-22, DOI:10.1007/s10350-008-9301-9, PMID 18626716.
- ^ JM. Chung, SD. Lee; DI. Kang; DD. Kwon; KS. Kim; SY. Kim; HG. Kim; du G. Moon; KH. Park; YH. Park; KS. Pai, An epidemiologic study of voiding and bowel habits in Korean children: a nationwide multicenter study, in Urology, vol. 76, n. 1, luglio 2010, pp. 215-9, DOI:10.1016/j.urology.2009.12.022, PMID 20163840.
- ^ G. El-Gazzaz, M. Zutshi; L. Salcedo; J. Hammel; R. Rackley; T. Hull, Sacral neuromodulation for the treatment of fecal incontinence and urinary incontinence in female patients: long-term follow-up, in Int J Colorectal Dis, vol. 24, n. 12, dicembre 2009, pp. 1377-81, DOI:10.1007/s00384-009-0745-8, PMID 19488765.
- ^ J. Tinmouth, G. Tomlinson; G. Kandel; S. Walmsley; HA. Steinhart; R. Glazier, Evaluation of Stool frequency and stool form as measures of HIV-related diarrhea, in HIV Clin Trials, vol. 8, n. 6, pp. 421-8, DOI:10.1310/hct0806-421, PMID 18042507.
- ^ M. Zutshi, TH. Tracey; J. Bast; A. Halverson; J. Na, Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence, in Dis Colon Rectum, vol. 52, n. 6, giugno 2009, pp. 1089-94, DOI:10.1007/DCR.0b013e3181a0a79c, PMID 19581851.
- ^ JM. Park, MG. Choi; YK. Cho; IS. Lee; JI. Kim; SW. Kim; IS. Chung, Functional Gastrointestinal Disorders Diagnosed by Rome III Questionnaire in Korea, in J Neurogastroenterol Motil, vol. 17, n. 3, luglio 2011, pp. 279-86, DOI:10.5056/jnm.2011.17.3.279, PMID 21860820.
- ^ YY. Dong, XL. Zuo; CQ. Li; YB. Yu; QJ. Zhao; YQ. Li, Prevalence of irritable bowel syndrome in Chinese college and university students assessed using Rome III criteria, in World J Gastroenterol, vol. 16, n. 33, settembre 2010, pp. 4221-6, PMID 20806442.
- ^ M. Sorouri, MA. Pourhoseingholi; M. Vahedi; A. Safaee; B. Moghimi-Dehkordi; A. Pourhoseingholi; M. Habibi; MR. Zali, Functional bowel disorders in Iranian population using Rome III criteria, in Saudi J Gastroenterol, vol. 16, n. 3, pp. 154-60, DOI:10.4103/1319-3767.65183, PMID 20616409.
- ^ H. Miwa, Prevalence of irritable bowel syndrome in Japan: Internet survey using Rome III criteria, in Patient Prefer Adherence, vol. 2, 2008, pp. 143-7, PMID 19920955.
- ^ AL. Engsbro, M. Simren; P. Bytzer, Short-term stability of subtypes in the irritable bowel syndrome: prospective evaluation using the Rome III classification, in Aliment Pharmacol Ther, vol. 35, n. 3, febbraio 2012, pp. 350-9, DOI:10.1111/j.1365-2036.2011.04948.x, PMID 22176384.
- ^ (EN) Medscape Log In, su medscape.com (archiviato dall'url originale il 23 aprile 2012).
- ^ (EN) IBS, Irritable Bowel Syndrome, su indiasurgeons.com.
- ^ a b RS. Choung, GR. Locke; AR. Zinsmeister; CD. Schleck; NJ. Talley, Epidemiology of slow and fast colonic transit using a scale of stool form in a community, in Aliment Pharmacol Ther, vol. 26, n. 7, ottobre 2007, pp. 1043-50, DOI:10.1111/j.1365-2036.2007.03456.x, PMID 17877511.
- ^ JM. Remes-Troche, R. Ozturk; C. Philips; M. Stessman; SS. Rao, Cholestyramine--a useful adjunct for the treatment of patients with fecal incontinence, in Int J Colorectal Dis, vol. 23, n. 2, febbraio 2008, pp. 189-94, DOI:10.1007/s00384-007-0391-y, PMID 17938939.
- ^ a b HJ. Wang, XM. Liang; ZL. Yu; LY. Zhou; SR. Lin; M. Geraint, A Randomised, Controlled Comparison of Low-Dose Polyethylene Glycol 3350 plus Electrolytes with Ispaghula Husk in the Treatment of Adults with Chronic Functional Constipation, in Clin Drug Investig, vol. 24, n. 10, 2004, pp. 569-76, PMID 17523718.
- ^ T. Sakai, H. Makino; E. Ishikawa; K. Oishi; A. Kushiro, Fermented milk containing Lactobacillus casei strain Shirota reduces incidence of hard or lumpy stools in healthy population, in Int J Food Sci Nutr, vol. 62, n. 4, giugno 2011, pp. 423-30, DOI:10.3109/09637486.2010.542408, PMID 21322768.
- ^ G. Riezzo, A. Orlando; B. D'Attoma; V. Guerra; F. Valerio; P. Lavermicocca; S. De Candia, Randomised clinical trial: efficacy of Lactobacillus paracasei-enriched artichokes in the treatment of patients with functional constipation - a double-blind, controlled, crossover study, in Aliment Pharmacol Ther, vol. 35, n. 4, febbraio 2012, pp. 441-50, DOI:10.1111/j.1365-2036.2011.04970.x, PMID 22225544.
- ^ JE. Park, JU. Sul; K. Kang; BC. Shin; KE. Hong; SM. Choi, The effectiveness of moxibustion for the treatment of functional constipation: a randomized, sham-controlled, patient blinded, pilot clinical trial, in BMC Complement Altern Med, vol. 11, 2011, p. 124, DOI:10.1186/1472-6882-11-124, PMID 22132755.
- ^ GS. Fosnes, S. Lydersen; PG. Farup, Effectiveness of laxatives in elderly--a cross sectional study in nursing homes, in BMC Geriatr, vol. 11, 2011, p. 76, DOI:10.1186/1471-2318-11-76, PMID 22093137.
- ^ R. Munshi, S. Bhalerao; P. Rathi; VV. Kuber; SU. Nipanikar; KP. Kadbhane, An open-label, prospective clinical study to evaluate the efficacy and safety of TLPL/AY/01/2008 in the management of functional constipation, in J Ayurveda Integr Med, vol. 2, n. 3, luglio 2011, pp. 144-52, DOI:10.4103/0975-9476.85554, PMID 22022157.
- ^ F. Pucciani, M. Raggioli; MN. Ringressi, Usefulness of psyllium in rehabilitation of obstructed defecation, in Tech Coloproctol, vol. 15, n. 4, dicembre 2011, pp. 377-83, DOI:10.1007/s10151-011-0722-4, PMID 21779973.
- ^ M. Bafutto, JR. Almeida; NV. Leite; EC. Oliveira; S. Gabriel-Neto; J. Rezende-Filho, Treatment of postinfectious irritable bowel syndrome and noninfective irritable bowel syndrome with mesalazine, in Arq Gastroenterol, vol. 48, n. 1, pp. 36-40, PMID 21537540.
- ^ E. Michna, ER. Blonsky; S. Schulman; E. Tzanis; A. Manley; H. Zhang; S. Iyer; B. Randazzo, Subcutaneous methylnaltrexone for treatment of opioid-induced constipation in patients with chronic, nonmalignant pain: a randomized controlled study., in J Pain, vol. 12, n. 5, maggio 2011, pp. 554-62, DOI:10.1016/j.jpain.2010.11.008, PMID 21429809.
- ^ KE. Clemens, I. Quednau; E. Klaschik, Bowel function during pain therapy with oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with advanced cancer, in Int J Clin Pract, vol. 65, n. 4, aprile 2011, pp. 472-8, DOI:10.1111/j.1742-1241.2011.02634.x, PMID 21401835.
- ^ H. Strid, M. Simrén; S. Störsrud; PO. Stotzer; R. Sadik, Effect of heavy exercise on gastrointestinal transit in endurance athletes, in Scand J Gastroenterol, vol. 46, n. 6, giugno 2011, pp. 673-7, DOI:10.3109/00365521.2011.558110, PMID 21366388.
Bibliografia
[modifica | modifica wikitesto]- (EN) Jeannette E. South-Paul, Samuel C. Matheny e Evelyn L. Lewis, Current diagnosis & treatment in family medicine, McGraw-Hill, 4 settembre 2007, ISBN 978-0-07-146153-5.
- (EN) Laura Marie Borgelt, Mary Beth O'connell, Judith Ann Smith, Karim Anton Calis, Women's Health Across the Lifespan: A Pharmacotherapeutic Approach, ASHP, 2010, p. 513, ISBN 978-1-58528-194-7.
- (EN) Norton J. Greenberger, Richard Blumberg e Robert Burakoff, Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy, McGraw Hill Professional, 23 aprile 2009, p. 282, ISBN 978-0-07-149007-8.
- (EN) Bs Jd Cnc Roy Mankovitz, Nature's Detox Plan - A Program for Physical and Emotional Detoxification, Montecito Wellness LLC, gennaio 2009, p. 29, ISBN 978-0-9801584-8-9.
- (EN) Jeanette M. Potts, Genitourinary pain and inflammation: diagnosis and management, Springer, 19 marzo 2008, p. 121, ISBN 978-1-58829-816-4.
- (EN) Stephen Zderic, Natalie Platcher e Jennifer Kirk, Pediatric Urology for the Primary Care Provider, SLACK Incorporated, 15 settembre 2008, p. 22, ISBN 978-1-55642-785-5.
Voci correlate
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